Печёночная кома: первая помощь, симптомы, лечение. Прогноз выживаемости при печеночной коме

Кома печеночная

Печеночная кома развивается как следствие острого гепатита вирусной этиологии. Иногда болезненное состояние возникает в результате отравления гепатотропными ядами, иногда – от использования галотана, атофана т.д.

Печеночная кома: стадии

В зависимости от признаков, степени выраженности психомоторных расстройств выделяют 3 стадии болезненного состояния:

  • прекома – характеризуется постепенным нарастанием чувства тревоги, беспомощности, апатии, тоски и эйфории; у больного замедляется мышление, ухудшается ориентация, происходит нарушение сна. Электроэнцефалограмма выявляет незначительные изменения.
  • угрожающая печеночная кома у больного путается сознание, он не ориентируется во времени и пространстве, возникают резкие перепады настроения: человек то возбуждается, то впадает в уныние; возможно развитие хлопающего тремора пальцев рук; при развившемся болезненном состоянии пациент находится без сознания, проявляется ригидность мышц верхних и нижних конечностей и затылка, лицо похоже на маску, развивается гиперрефлексия (ритмичное чередование рефлексов сухожилий);
  • собственно кома – больной теряет сознание, дыхание шумное и глубокое, лицо маскообразное, пациент издает тяжелый запах аммиака, мышцы затылка ригидны; болезненное состояние может продолжаться от пару минут до нескольких дней.

В стадии прекомы больные с портокавальной комой имеют признаки портокавальной энцефалопатии.

Печеночная кома: симптомы

Печеночная кома развивается при циррозе печени.

При печеночной коме у пациента проявляются другие симптомы:

  • «печеночный» запах из ротовой полости;
  • желтуха, которая отсутствует только при сплошном некрозе паренхимы;
  • геморрагический синдром (петехиальные кровоизлияния в слизистую полости рта, желудочно-кишечного тракта;
  • отечно-асцитический синдром.

В случае развития острых и огромных некрозов паренхимы органа появляются признаки:

  • сильные боли в области правого предреберья;
  • орган быстро уменьшается в размерах.

В случае развития комы в терминальной стадии хронических процессов размеры печени могут оставаться прежними, но возможно развитие печеночной недостаточности и присоединение инфекции с развитием сепсиса.

Уровень лейкоцитов, желчных кислот и производных азота в крови повышен, уровень общего белка и альбуминов низкий, концентрация гамма-глобулина высокая. Резко снижается количество факторов свертывания, холестерина и его эфиров, калия в эритроцитах и сыворотке. Понижается активность аминотрансфераз и специфических ферментов печени, кроме холинэстеразы.

Диагностика болезненного состояния

Специалист ставит диагноз на основе анамнеза, признаков заболевания, результатов биохимических и энцефалографических исследований.

Главным симптомом угрожающей стадии выступает хлопающий тремор и изменения электрической активности головного мозга.

В начале развития прекомы в три-четыре раза понижаются факторы свертывания крови (протромбин, проакцелерин, проконвертин) – этот признак очень важен для диагностики.

При портокавальной коме определяют аммиак в крови и спинномозговой жидкости.

Печеночная кома: лечение

Если у больного появились симптомы прекомы, необходимо ограничить количество белка в дневном рационе (не более пятидесяти граммов). Если болезненное состояние прогрессирует, вообще прекращают введение белков через ротовую полость.

Показана ежедневная клизма с целью очищения кишечника, назначают антибиотики, которые вводят перорально или с помощью зонда: Канамицин, Тетрациклин, Ампициллин.

Показаны витамины, Кокарбоксилаза, Глюкоза, препараты калия, обильное инъекционное введение жидкости. Аммиак в крови обезвреживают Аргинином (до 75 г в сутки в пятипроцентном растворе Глюкозы), Глютаминовой кислотой (до 50 г в виде десяти процентного раствора).

В случае психомоторного возбуждения показан Галоперидол, Хлоралгидрат в виде клизмы.

При метаболическом ацидозе вводят четырехпроцентный раствор Бикарбоната натрия (до 600 мл в сутки), при остро выраженном ацидозе показан калий в больших количествах (до 10 г в сутки и больше).

Глюкокортикостероиды назначают в больших дозах:

  • преднизолон в стадии прекомы — 120 мг в сутки, препарат вводят внутривенно капельно;
  • преднизолон в стадии комы — 200 мг в сутки, а также гидрокортизон (до 1000 мг в сутки).

Мочегонные препараты категорически запрещены.

При печеночно-клеточной коме проводят переливания крови ( до 5–6 л в сутки), а также показаны экстракорпоральные методы детоксикации крови (через гетеропечень или трупную печень).

Гетеротопическая пересадка органа не всегда эффективна.

В случае развития у пациента с печеночной комой почечной недостаточности показан перитонеальный или экстракорпоральный гемодиализ, процедуру необходимо назначать своевременно.

Печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое угнетение функций центральной нервной системы, которое развивается вследствие печеночной недостаточности. При выраженных нарушениях функций печени, которые наблюдаются при всех заболеваниях этого органа, в крови накапливаются токсические соединения, оказывающие негативное влияние на головной мозг и нервную систему в целом. Причинами печеночной комы могут стать следующие факторы:

    ; ;
  • злокачественные новообразования;
  • перитонит;
  • сепсис;
  • острая или хроническая алкогольная интоксикация;
  • отравление (грибами, промышленными токсическими соединениями);
  • интоксикация эндогенного характера (распад злокачественной опухоли, длительная кишечная непроходимость, ожоги на большой площади тела и пр.).

Симптомы печеночной комы

Проявления печеночной комы зависят от стадии этого состояния.

Начальная стадия. У больного отсутствует сознание, но некоторые рефлексы и реакция на боль еще сохранены. У него могут наблюдаться судороги и жесткость мышц конечностей (когда согнуть или разогнуть руку или ногу больного можно, только приложив усилия). Также больной может совершать повторяющиеся движения: пережевывать несуществующую пищу, делать хватательные движения пальцами.

Глубокая стадия. Рефлексы и реакция на боль отсутствуют, зрачки расширены. Наблюдается паралич мимических мышц (лицо напоминает маску). Выражены нарушения дыхания, которые могут сменять друг друга – шумный вдох и выдох, после чего больной начинает дышать часто и неглубоко.

Важно знать, что печеночной коме предшествует так называемая прекома – на этом этапе наиболее грозные осложнения только готовятся вступить в силу. Поэтому следует незамедлительно обратиться к врачу при появлении у человека следующих симптомов:

  • учащенного сердцебиения;
  • желтушности кожи и склер;
  • проливной потливости;
  • психомоторных нарушений (отсутствие мимики, речи или затрудненная речь, «восковая поза» – больной сохраняет любое положение тела, которое ему придали; резкое сопротивление при попытке сменить его позу, сильное двигательное возбуждение – бесцельные взмахи руками, внезапные попытки бежать и пр.).

Наиболее благоприятны прогнозы по терапии на стадии прекомы, когда головной мозг еще сохраняет жизненно важные функции.

Лечение проводится в отделении или палате интенсивной терапии и направлено на устранение интоксикации, предупреждение отека головного мозга, поддержание жизненно важных функций организма.

Фосфоглив* —

Фосфоглив

1. Настоящая информация основана на исследованиях, проводимых ООО «Ипсос Комкон», и действительна по состоянию на декабрь 2016 года

2. Распоряжение правительства РФ от 28 декабря 2016 г. № 2885-р «Об утверждении перечней жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2017 год»

3. Ивашкин В.Т., Бакулин И.Г., Богомолов П.О., Мациевич М.В. и др., 2017 г.

4. Бакулин И.Г., Бохан Н.А., Богомолов П.О., Гейвандова Н.И. и др., 2017 г.

5. Буеверов А.О., 2014 г.

6. Филимонкова Н.Н., Воробьева Ю.В., Топычканова Е.П., 2013 г.

7. Новикова Т.И., Новиков В.С., 2011 г.

8. Приказ МЗ РФ от 10.11.2011 г. № 1340н «Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи»

9. Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 N 772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»

10. Инструкция по медицинскому применению

11. И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.М. Волынкина и соавторы, 2009г.

12. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Маев И.В. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени у пациентов амбулаторно-поликлинической практики в Российской Федерации: результаты исследования DIREG 2 //РЖГГК. – 2015. – № 6. – С. 31-41

Можно ли выздороветь после печеночной комы

Печеночная кома – это тяжелое состояние, при котором наблюдается угнетение функций ЦНС в результате печеночной недостаточности. Механизм ее развития связан с поражением клеток головного мозга токсинами. Главные симптомы данного состояния – отсутствие сознания, нарушение рефлексов, повышение тонуса мышц конечностей. Кома требует срочных лечебных мер. Вероятность смерти высока даже при интенсивной терапии.

Причины опасного состояния

Обычно причины печеночной комы заключаются в декомпенсации уже имеющейся тяжелой патологии печени, то есть когда орган не справляется с нагрузкой. К срыву компенсации приводят:

  • внутреннее кровоизлияние;
  • алкоголизм;
  • разлитой перитонит и заражение крови;
  • использование Фторотана (с его помощью вводят в наркоз);
  • продолжительный прием лекарств (седативных, противотуберкулезных, обезболивающих или мочегонных);
  • тяжелая кишечная непроходимость;
  • чрезмерное употребление белковой пищи;
  • продолжительная операция.

Гораздо реже кома развивается на фоне внезапного нарушения функций печени у здорового человека. Данное состояние возникает из-за воздействия гепатотропных ядов, инфекционного процесса или операционного шока.

Болезни, приводящие в стадии декомпенсации к коме:

  • цирроз;
  • гепатит;
  • гепатоз;
  • рак печени;
  • синдром Жильбера.

Печеночная кома – это терминальная (последняя) стадия энцефалопатии, в ходе которой яды эндогенного происхождения (аммиак, фенолы) повреждают мозг. Этиология и патогенез коматозного состояния заключается в воздействии токсинов, присутствующих в крови, на нейроны. В итоге проницаемость физиологического барьера между кровеносной системой и ЦНС повышается, а регуляция осмолярного давления ухудшается. Кроме того, ядовитые вещества нарушают процессы, обеспечивающие энергообмен в клетках мышц и головного мозга. В итоге окисление глюкозы замедляется, возникает гипоксия (кислородное голодание).

Читайте также:  Таблетки Три-Мерси — ваша защита от беременности. Три-мерси инструкция по применению, противопоказания, побочные эффекты, отзывы

Разновидности комы

Существуют такие виды комы:

  1. Шунтовая (экзогенная). Результат цирроза. Нарушение кровотока в портальной вене приводит к тому, что венозная кровь от кишечника идет в обход печени, не обезвреживаясь от токсинов. Этими токсинами и отравляется организм, в том числе головной мозг.
  2. Печеночно-клеточная. Развивается из-за распада паренхимы печени. Это приводит к тому, что орган становится неспособным предотвращать воздействие ядов на организм, и они атакуют клетки мозга. Зачастую такую кому провоцируют вирусные инфекции, цирроз.
  3. Смешанная. Объединяет в себе две предыдущие формы. Энцефалопатия возникает на фоне цирроза и некроза печеночных тканей.
  4. Ложная (электролитная, минеральная). Бывает из-за тяжелого дефицита калия, когда человек, имея хронические печеночные патологии, принимает мочегонные лекарства.

Симптоматика по стадиям

Признаки печеночной комы на разных стадиях:

  1. Прекома. Начало болезни сопровождается нарушением сна, скачками настроения, головокружением, чрезмерной потливостью и ухудшением мышления. Человек разговаривает монотонно, возникает дрожание конечностей. Иногда течение прекомы занимает несколько часов, а иногда – несколько месяцев.
  2. Угрожающая кома. Симптомы, возникшие в период прекомы, усиливаются. У человека нарушается походка, а речь становится тихой и неразборчивой. Память значительно ухудшается. Угрожающая кома длится не больше 10 суток.
  3. Развившаяся кома. Лицо приобретает маскообразный вид, сознание отсутствует. Тело реагирует только на интенсивные раздражители. Мышцы шеи чрезмерно напряжены. Дыхание глубокое, но шумное. Изо рта исходит запах желчи, похожий на аммиачный.

Что покажут анализы

Лабораторные анализы показывают увеличение уровня билирубина и повышение активности аминотрансфераз (АЛТ и АСТ), снижение протромбинового индекса и падение уровня альбумина. Также при коме наблюдается снижение тромбоцитов в крови и малокровие.

При анализе спинномозговой жидкости обнаруживают повышение белка. Для выявления причин комы назначают токсикологическое исследование и анализ крови на гепатит. К другим методам диагностики можно причислить ЭЭГ, КТ и МРТ.

Врач

Лечение

Лечение печеночной комы нужно начинать при появлении первых патологических признаков. Чем раньше начата терапия – тем выше вероятность благоприятного исхода.

Неотложная помощь при печеночной коме

При появлении симптомов комы нужно вызвать скорую помощь и объяснить специалистам причину вызова. Также важно зафиксировать время возникновения приступа. Пока едет скорая, нужно оказать первую помощь. Если у человека имеется расстройство мышления, важно проследить за тем, чтобы он не нанес себе вред. Следует постараться успокоить его и снизить повышенную возбудимость.

Оказание неотложной помощи необходимо для снижения риска смерти и опасных осложнений. Делать это нужно так:

  • уложить человека на бок и обеспечить поступление достаточного количества кислорода;
  • следить, чтобы рвотные массы не перекрыли дыхательные путы;
  • дать выпить подслащенной воды.

Дальнейшая терапия в стационаре

Способ лечения зависит от стадии болезни. В период прекомы назначают диету, суть которой состоит в ограничении потребления белка до 50 г в сутки. При усугублении болезни белок исключают из рациона полностью. Обязательно проводят очищение кишечника с помощью клизм. Это нужно для уменьшения выраженности отравления. Для уничтожения вредной кишечной микрофлоры необходимы антибиотики из пенициллиновой группы (например, Ампициллин).

Врач запрещает

Экстренное лечение проводят в реанимации. Терапия направлена прежде всего на улучшение функциональных показателей органа путем нормализации водно-электролитного баланса.

  1. Выполняют внутривенное вливание глюкозы.
  2. Чтобы предотвратить некротическую гибель печеночных тканей, используют синтетические глюкокортикоиды (например, Преднизолон).
  3. Для улучшения работы печени делают инъекции никотиновой кислоты, Рибофлавина, Тиамина и Пиридоксина.
  4. Для уменьшения кислотности крови применяют хлористый натрий.
  5. При увеличении в крови количества щелочных веществ используют препараты калия (Аспаркам, Панангин).
  6. При сопутствующей почечной недостаточности назначают гемодиализ.
  7. Чрезмерное психическое возбуждение устраняют Галоперидолом, а судороги – Реланиумом.
  8. Для предотвращения гипоксии мозга и печеночных тканей применяют ингаляции с увлажненным кислородом.

После выхода из комы рекомендуется обильное питье и углеводная диета с ограничением потребления белков и жиров. При необходимости выполняют симптоматическое лечение: назначают седативные (Персен) противосудорожные (Триметин) средства. При повышенной свертываемости крови применяют Гепарин. Для активации кровообращения в печеночных тканях используют Дроперидол и Эуфиллин. Расщепление белков обычно удается замедлить Гордоксом или Контрикалом.

Самый действенный способ терапии печеночной комы – это трансплантация печени.

Прогноз выздоровления

Сколько живут с печеночной комой, однозначно сказать нельзя. Это зависит от стадии болезни, возраста человека, состояния его печеночных тканей и наличия сопутствующих патологий. Грамотное и ранее лечение сохранит человеку жизнь, но цирроз останется. На последней стадии патологии перспективы неблагоприятны. Из впавших в коматозное состояние приходит в себя только 20%. Однако продолжительность жизни после этого не превышает несколько дней.

Печеночная кома

Мужчина в реанимации

Печень – самая большая железа в человеческом организме, выполняющая множество функций. Если вовремя не лечить ее заболевания, появляются осложнения, в том числе те, которые несут угрозу для жизни. Одним из наиболее опасных считается печеночная кома. Это патологическое состояние, спровоцированное полным угнетением функций печени. Неотложная помощь и последующее лечение могут помочь избежать летального исхода.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое состояние организма, которое развилось в результате острых воспалительных процессов и хронических заболеваний печени. Несмотря на то, что многие сразу попадают под экстренную госпитализацию, прогноз выживаемости при таком диагнозе неутешительный.

Болезнь сопровождается потерей сознания, отсутствием естественных рефлексов, нарушениями кровообращения. Печеночная кома не возникает как отдельное заболевание, она является осложнением длительных нарушений в функциональности органа. Часто ей предшествует хроническая недостаточность, при которой отсутствовало соответствующее лечение и поддержание здоровья.

Тяжелое состояние развивается при накапливании в организме продуктов обмена веществ (фенолов, аммиака, других), которые должны выводиться естественным путем. Из-за их скопления проявляется токсическое действие, которое затрагивает головной мозг. Именно поэтому печеночная кома сказывается на работе центральной нервной системы, а именно на угнетении ее функций.

В зависимости от клинических проявлений выделяют несколько видов печеночных ком:

  • Эндогенного типа. Токсические вещества содержатся в большом количестве в крови, вырабатываются в ней, разносятся кровотоком по всему организму. Основная причина комы эндогенного типа – это токсические поражения печени. Часто они появляются при хроническом алкоголизме, когда развивается метаболический ацидоз, затем алкалоз, позже действие ядов затрагивает головной мозг.
  • Экзогенного типа. Токсические вещества попадают напрямую в кровь, сама печень остается не задетой. Кома экзогенного типа часто развивается при печеночных заболеваниях с ярко выраженными портокавальными анастомозами.
  • Смешанного типа. Означает сочетание эндогенных и экзогенных факторов. При этом количество токсических веществ в организме увеличивается интенсивно, они находятся в кровотоке, разных органах ЖКТ, в скорости происходит поражение головного мозга.

Также существует четвертый вид – ложная печеночная кома. Основная причина ее развития – дефицит калия, развивающийся на фоне хронического цирроза печени. Человек может неправильно или в чрезмерном количестве принимать мочегонные препараты, которые вымывают это вещество. Дефицит калия также может возникать на фоне частой диареи, рвоты, когда организм все время борется с обезвоживанием. Постепенно развивается метаболический алкалоз, из-за которого клетки аммиака проникают в головной мозг, поражают его.

Стадии и симптомы

Тяжелое состояние организма при печеночной коме развивается постепенно. Интенсивность прогрессирования воспалительных процессов зависит от причин, которые их провоцируют, общего состояния организма человека, наличия хронических заболеваний, других факторов.

Выделяют такие стадии комы:

  • Прекома. Симптомы печеночной комы на этой стадии затрагивают психическое состояние человека. У него появляются повышенная тревожность, тоскливость, неоправданные страхи, нарушения сна, снижение работоспособности. Периодически возникает спутанность и потеря сознания. Со стороны органов ЖКТ наблюдаются тошнота, рвота, частые боли в животе.
  • Угрожающая стадия (декомпенсированная). Для нее характерны выраженные нарушения сознания, при которых человек не может себя контролировать. Часто случаются обмороки, галлюцинации, провалы в памяти. Серьезно нарушается координация движений, человеку сложно пройти по прямой линии, он быстро устает, руки все время дрожат. Появляется затруднений дыхания – оно становится шумным, прерывистым.
  • Полная кома. Человек полностью теряет сознание, рефлексы, в том числе патологические, абсолютно отсутствуют. Кожные покровы приобретают ярко выраженный желтый цвет, что позволяет врачам быстро определить причину отсутствия сознания. Во время диагностики обнаруживается, что размеры печени намного меньше нормы.
Читайте также:  Упражнения для повышения потенции в домашних условиях мужчинам: от приседаний до йоги и цигуна

Линии дыхания при коме

При полной коме проявляются разные нарушения дыхания, чаще диагностируют дыхание Чейна-Стокса (с постоянно меняющейся частотой) или Куссмауля (глубокое, шумное)

Признаки ухудшения состояния развиваются поочередно, в зависимости от стадии комы.

Причины

Печеночная кома является наиболее тяжелой стадией печеночной энцефалопатии, алгоритм ее развития одинаковый во всех случаях:

  • происходит нарушение обменных процессов;
  • продукты обмена не выводятся из организма естественным путем, накапливаются либо токсины сразу попадают в кровоток;
  • при увеличении их количества происходит воздействие ядов на центральную нервную систему;
  • при поражении токсинами головного мозга наступает кома.

Причин, из-за которых происходят эти процессы, много, часто ими оказываются острые или хронические заболевания печени. К ним относятся гепатиты разных видов (алкогольный, вирусный, токсический), цирроз, появление и увеличение новообразований в печени, всевозможных болезней, связанных с общей интоксикацией.

Существуют также предрасполагающие факторы, которые сами по себе не могут вызвать такое тяжелое патологическое состояние, но могут поспособствовать его развитию на фоне острых или хронических болезней печени. К ним относятся:

  • вредные привычки в питании, злоупотребление жирной, жареной, другой тяжелой пищей;
  • употребление чрезмерного количества белка;
  • длительные диарея, рвоты, развитые на фоне заболеваний ЖКТ, которые остаются без должного лечения и приводят к обезвоживанию;
  • частый или неконтролируемый прием мочегонных средств;
  • неконтролируемое применение седативных лекарственных средств.

Некоторые диеты для похудения предлагают ежедневный прием мочегонных препаратов. Если начать их принимать без назначения врача, можно вызвать обезвоживание, ухудшение работы печени, что приведет к серьезным последствиям.

Диагностика

Чем раньше проведется диагностика и установятся причины тяжелого состояния человека, тем больше вероятность успешного выздоровления. Во время прекомы, то есть первой стадии, больные часто сами обращаются в клинику за помощью, во время второй даже добраться до больницы им сложно. Заметив первые признаки прекомы у себя или близких, важно отреагировать сразу, пока сознание не утеряно, другие осложнения не развились.

Женщина плачет

Поводом для беспокойства часто становится изменения в психическом состоянии (депрессия, апатия, страхи, другие), человека побуждают обратиться в больницу близкие

Диагностика включает в себя такие лабораторные и инструментальные исследования:

  • Психометрическое тестирование. С помощью тестов опытный врач сразу обнаружит изменения в деятельности центральной нервной системы, оценит степень их развития.
  • Анализ крови. Из-за метаболического алкалоза увеличивается содержание аммиака в крови, что можно определить, сдав клинический анализ или биохимию.
  • Анализ спинномозговой жидкости. В ней увеличивается показатель белка и некоторые другие.
  • МРТ. Позволяет оценить состояние головного мозга, степень его поражения, морфологические изменения в его тканях.

Исследование больного проводится экстренно, независимо от того, на какой стадии развития находится кома. Продолжительность каждой из них может быть короткой и состояние человека резко ухудшится.

Неотложная помощь

Лечение печеночной комы в домашних условиях невозможно, требуется квалифицированная медицинская помощь. Первое, что нужно сделать, чтобы помочь человеку – вызвать бригаду скорой помощи. Если больной находится в сознании, ему необходимо обеспечить покой, неподвижность, если психоэмоциональное состояние тяжелое – успокоить.

Если по приезду бригада скорой помощи расценивает состояние человека как критичное, оказывается помощь до его доставки в больницу. Она включает в себя:

  • оксигенотерапию увлажненным кислородом;
  • введение изотонических солевых растворов, чтобы устранить признаки шока, по возможности сохранить сознание;
  • введение внутривенно быстродействующего глюкокортикоида;
  • при необходимости введение антибиотика, его выбор рассматривается в индивидуальном порядке.

Неотложную помощь может оказать только врач, запрещается пытаться облегчить состояние больного самостоятельно, в том числе давая обезболивающие препараты.

Лечение

Лечение проводится в реанимационном отделении после госпитализации. Терапия назначается в индивидуальном порядке, учитываются степень комы и другие особенности пациента. Обычно лечение включает в себя:

  • введение глюкокортероидов (если они уже были введены бригадой скорой помощи – через 8 часов);
  • применение антибиотиков часто назначается Цефтриаксон, для большей эффективности вводится внутривенно;
  • противовирусные препараты;
  • Арнинин или глютаминовая кислота для нейтрализации действия аммиака;
  • Допамин или его аналоги против артериальной гипертензии;
  • детоксикационная терапия при общей интоксикации.

Кровь в пакете

Раньше в нашей стране широко применялось переливание крови при печеночной коме, но сегодня все больше врачей предпочитают бескровные методы терапии, учитывая риски

В тяжелых случаях врачи сразу рекомендуют экстренную операцию по трансплантации печени. К сожалению, в нашей стране ее проведение осложняется нехваткой доноров и документальными вопросами. Поэтому многие предпочитают обращаться в зарубежные клиники. В случае успешного выздоровления врач дает клинические рекомендации, которые включают в себя соблюдение диеты, прием медикаментов пожизненно.

Иногда развивается печеночно-почечная кома или печеночная становится осложнением почечной. В таких случаях проводят гемодиализ, но вероятность летального исхода велика.

Какой прогноз и сколько живут после печеночной комы

Сколько живут пациенты после печеночной комы, зависит от своевременности начатого лечения и других факторов. Выживаемость составляет около 20%, часто люди умирают из-за того, что болезнь диагностировали вовремя, но она уже прогрессировала, а очереди на пересадку так и не дождались.

Некоторые живут несколько месяцев, другие до 10 лет, врачи объясняют это тем, что кома является осложнением. Многое зависит от того, сколько длится заболевание, спровоцировавшее кому, какой образ жизни вел человек, какие другие хронические болезни имеются.

Печеночная кома – это завершающий этап хронических или острых заболеваний органа, ее наступление свидетельствует о невнимательном отношении человека к здоровью, пренебрежении своевременным лечением. Зная патогенез, стадию, особенности ее течения, врачи подбирают лечение, однако прогноз на выздоровление часто неблагоприятный.

Печеночная кома

печеночная кома

Печеночная кома – это завершающий этап прогрессирующей печеночной недостаточности. На фоне тяжелой интоксикации организма, вызванной патологическим или механическим повреждением, либо гибелью значительной части печени в результате травм, некроза или при её удалении, как следствие острых и хронических заболеваний печени, появляются симптомы выраженного повреждения центральной нервной системы, а также остальных органов и систем.

Причины печеночной комы

Печеночная кома подразделяется на два вида: гепатоцеллюлярная, которая возникает как следствие тяжелого повреждения значительной части печеночных клеток при вирусном гепатите (б-нь Боткина), интоксикации химическими веществами, при отравлении некоторыми видами грибов и при других патологических состояниях организма (заболеваниях инфекционного и неинфекционного характера).

Шунтовая кома или «обходная»развивается в случае, если отток крови от кишечника проходит не через печень, а через портокавальные анастомозы. Может быть, ещё смешанный вариант печеночной комы, при котором происходит и распад клеток печени, и шунтирование портальной системы.

К основным причинам развития печеночной комы относятся: алкоголь, медикаментозная интоксикация, наркотики. Шунтовою кому может спровоцировать приём богатой животными белками пищи. Предрасполагающим фактором для развития печеночной комы является и отравление производными аммония и ароматических аминокислот, образование из них нетоксичных продуктов происходит именно в печени.

Симптомы печеночной комы

Симптомы печеночной комы

Печеночная кома развивается постепенно: у больного появляется чувство необъяснимой тревоги, тоски, апатии, эйфории. Наблюдается замедление мышления, дезориентация, расстройство сна в виде активности ночью и неодолимой сонливости днем. Для шунтовой комы характерны преходящие нарушения сознания. Затем симптоматика усугубляется: сознание путается, больной временами стонет или кричит, реагирует на внешние раздражения (боль при пальпации печени). Часто замечается подергивание мышц лица и конечностей, тризм (тонический спазм жевательной мускулатуры) челюсти.

В клинике присутствуют менингеальные симптомы Кернинга и Брудзинского, положительный симптом Бабинского, сухожильные рефлексы повышены. Появляются специфические симптомы: изо рта «печеночный» запах, желтуха (может отсутствовать при обширном некрозе паренхимы), тремор рук.

Геморрагический синдром выражается петехиальными (капиллярными, точечными) кровоизлияниями в слизистую оболочку ротовой полости и желудочно-кишечного тракта.

В брюшной полости скапливается свободная жидкость – отечно асцитический синдром.

При обширном некрозе паренхимы печени появляются сильные боли в правом подреберье. Развивается дыхание Чейн-Стокса, Куссмауля.

Терминальная стадия характеризуется печеночной недостаточностью с присоединением инфекции и развитием сепсиса, нарастает уровень общего билирубина. Вслед за этим развивается собственно глубокая кома. Больной становится неподвижен, прекращается двигательное возбуждение, иногда наблюдаются судороги, лицо маскообразное. Зрачки расширены, не реагируют на свет.

Отмечается арефлексия, ригидность затылочных мышц. Артериальное давление резко снижено, пульс нитевидный, тоны сердца глухие, нарастает тахикардия. Роговичные рефлексы гаснут, наступает паралич сфинктеров, остановка дыхания.

Стадии печеночной комы

Клиническая картина развития печеночной комы представлена тремя стадиями: прекома, угрожающая печеночная кома и развившаяся печеночная кома.

– Прекома характеризуется нарушениями ориентации, мышления, расстройства сна (сонливость днем и бодрствование ночью).

– На стадии угрожающей печеночной комы появляется спутанность сознания. Приступы возбуждения сменяются сонливостью и депрессией. Возникает расстройство координации движений, тремор пальцев рук, нарушение речи.

Читайте также:  Сахарный диабет при беременности – всё, что о нём следует знать

– Для развившейся печеночной комы характерно полное отсутствие сознания, ригидность затылочных мышц и мышц конечностей, патологические рефлексы. Прогрессирует желтуха, усиливается «печеночный» запах, явления геморрагического диатеза. Повышается температура тела, часто присоединяется сепсис. Развивается олигурия и нарастает лейкоцитоз.

Прогноз лечения печеночной комы

Исход печеночной комы зависит от своевременности и интенсивности начатого лечения. Если оно начато при первых признаках заболевания, то шансов на благоприятный исход заболевания гораздо больше. Успешность результатов зависит от активной комплексной терапии, направленной на борьбу с интоксикацией и улучшение функциональной способности клеток печени.

Мочалов Павел Александрович

Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт

Образование: Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность – “Лечебное дело” в 1991 году, в 1993 году “Профессиональные болезни”, в 1996 году “Терапия”.
Наши авторы

Печеночная кома

Одна из серьезных проблем, которая возникает при тяжелых поражениях и болезнях печени — это печеночная кома. При этом состоянии особенно сильно страдает головной мозг. Почему она возникает и что делать? Выясним со специалистом

Печеночная кома

Печеночная кома – это тяжелое, критическое состояние организма, которое может вызвать спутанность сознания, дезориентацию, аномальные неврологические признаки, потерю сознания и смерть. По сути, это последняя, четвертая стадия печеночной энцефалопатии.

Что такое печеночная кома

Печеночная кома – это самая тяжелая стадия печеночной энцефалопатии. Это осложнение (не самостоятельное заболевание), которое может возникнуть в результате острой печеночной недостаточности или хронического заболевания печени. При ее развитии происходит ухудшение функции мозга. Мозг – очень чувствительный орган, и для его правильной работы необходима здоровая печень. Если она не способна нейтрализовать токсины, которые образуются в организме, может возникать самоотравление и поражение мозга, из-за чего человек впадает в кому.

Нормально функционирующая печень расщепляет и обезвреживает вещества, образующиеся в организме в процессе пищеварения. Нарушение функции печени позволяет таким токсинам, как аммиак (образуется при переваривании белка организмом), некоторым жирным кислотам, фенолу и меркаптанам, попадать в кровоток. Оттуда они могут проникать через гематоэнцефалический барьер, влиять на центральную нервную систему (ЦНС) и приводить к печеночной коме.

Печеночная кома чаще всего встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени. Это происходит у 50 — 70% всех больных циррозом печени.

Причины печеночной комы у взрослых

Пьянство и острая инфекция (гепатит) – самые частые причины печеночной комы у пациентов с хроническим заболеванием печени.

Если не здорова печень, будет не здоров и мозг. Печень – важный орган, отвечающий за множество жизненно важных задач. Все, что потребляется, попадает в кишечник, где пища и напитки расщепляются на молекулы, которые затем попадают в кровоток и отправляются в печень.

Печень не только отфильтровывает «плохое», но также играет важную роль в производстве факторов свертывания крови (белков, которые помогают свертыванию крови) и помогает контролировать уровень глюкозы в крови.

Когда печень сильно повреждена, она больше не может удалять эти токсичные молекулы или производить жизненно важные элементы. Кроме того, больная печень сама выделяет токсичные вещества. Сочетание всех этих факторов (включая накопление токсинов в крови) нарушает нормальную работу мозга, вызывая печеночную энцефалопатию. Если вовремя не заметить первые признаки и не начать лечение, она прогрессирует до комы.

Вот основные факторы, которые вызывают энцефалопатию и кому:

Аммиак. Это вещество, которое вырабатывают бактерии в нашем кишечнике после переваривания пищи (в первую очередь белков). Обычно он удаляется печенью. Однако при повреждении печени аммиак накапливается в крови и легко может попасть в мозг.

При повышенных концентрациях аммиак токсичен для мозга – он оказывает прямое влияние на фактор pH (кислотно-щелочной баланс), метаболизм и мембранный потенциал (равновесие нервных клеток). В свою очередь, это приводит к многочисленным изменениям в мозге, из-за которых клетки (нейроны) не функционируют должным образом.

Воспаление и окислительный стресс. Токсичные продукты, которые образуются в результате этих процессов в печени, могут попадать в кровоток, а затем и в мозг.

Отек мозга. Нередко к коме приводит отек мозга – скопление жидкости вокруг мозга и внутри него. При острой печеночной недостаточности отек мозга способствует повышению давления в черепе, что может быть фатальным. Отек мозга может возникнуть и при циррозе.

Накопление жидкости в головном мозге происходит, прежде всего, из-за набухания астроцитов – особого типа клеток мозга. Они очень тесно взаимодействуют с нейронами, помогая поддерживать нормальную функцию мозга. Однако набухшие астроциты приводят к дисфункции нейронов и, следовательно, к нарушению функции мозга.

Симптомы печеночной комы у взрослых

Симптомы печеночной энцефалопатии различаются от почти незаметных изменений личности, уровня энергии и мышления до глубокой комы.

Неспособность воспроизвести на бумаге, например, звезду или другой простой рисунок (это называется апраксия) и ухудшение почерка являются общими симптомами ранней энцефалопатии.

Снижение функции мозга также может вызывать неподобающее поведение, отсутствие интереса к личному уходу, перепады настроения и негативные суждения. Пациент может быть менее внимательным, чем обычно, и у него могут развиться новые режимы сна. Движение и речь могут быть медленными и затрудненными.

По мере прогрессирования болезни у пациентов нарушается сознание, они становятся сонливыми и дезориентируются. Дыхание и моча приобретают сладкий мускусный запах. Руки дрожат, вытянутые руки взмахивают, вскидываются (астериксис или «печеночный тремор»), и пациент может потерять сознание.

По мере углубления комы могут усиливаться рефлексы (гипер-рефлексия). Пальцы ног иногда расходятся веером при поглаживании ступни (рефлекс Бабинского).

Иногда у взрослых возникает психомоторное возбуждение, развиваются тяжелые симптомы, переходящие в кому.

Лечение печеночной комы у взрослых

В настоящий момент нет чувствительных, надежных тестов на энцефалопатию, особенно при ее тяжелом течении, угрожающем комой. Поэтому важную роль в оценки состояния больного играют личные наблюдения и профессиональная оценка врача.

Диагностика

Спутанность сознания, дезориентация и другие признаки нарушения функции мозга убедительно указывают на энцефалопатию у пациентов с заболеваниями печени. Компьютерная томография и исследование спинномозговой жидкости не дают диагностических ключей. Повышенные уровни аммиака в крови почти всегда присутствуют при печеночной коме, но уровни не обязательно зависят от серьезности или степени тяжести заболевания.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может показать серьезный отек мозга, который часто возникает еще до комы, электроэнцефалография (ЭЭГ) выявляет аномальные мозговые волны даже у пациентов с ранними легкими симптомами. Анализы крови и мочи могут предоставить важную информацию о причине энцефалопатии у пациентов, подозреваемых в приеме большого количества седативных или других лекарств.

Современные методы лечения

Радикальное лечение энцефалопатии и печеночной комы – замена поврежденной печени здоровой донорской. В большинстве случаев у пациентов, которым проводят трансплантацию печени, улучшается функция мозга. Тем не менее, очень важно контролировать и предотвращать кому в максимально возможной степени, потому что многочисленные эпизоды могут привести к необратимому повреждению мозга. По этой причине чрезвычайно важно заботиться о своем мозге во время болезни.

Поддерживающее лечение проводится в условиях реанимации индивидуально для каждой причины комы.

Профилактика печеночной комы у взрослых в домашних условиях

Поддерживайте здоровое потребление калорий. Ешьте все четыре группы продуктов, включая фрукты и овощи, цельнозерновые и крупы, молочные продукты и мясо, либо их альтернативы.

Ограничьте потребление соленой, сладкой и жирной пищи.

Избегайте алкоголя, седативных средств, наркотиков и любых других препаратов, которые разрушаются печенью.

Так же важна для профилактики диета с высоким содержанием. Она ускоряет прохождение пищи через кишечник, тем самым изменяя кислотность в кишечнике и помогая снизить всасывание аммиака. Контроль за потреблением белка важен для обеспечения достаточного питания и предотвращения недоедания и потери мышечной массы.

Популярные вопросы и ответы

Мы задали ряд вопросов о печеночной коме врачу-гастроэнтерологу Марату Зиннатуллину.

Самые частые причины – острые вирусные гепатиты с некрозом печени, острый алкогольный гепатит, острый токсический гепатит. Также печеночная кома может быть следствием тромбоза печеночной вены, цирроза печени, паразитарных инвазий и других более редких причин.

По мере ухудшения состояния пациента нарастают симптомы интоксикации, нарушается дыхание и работа внутренних органов.

В начальной стадии процесс может быть обратимым, в конечной стадии наступают необратимые изменения, которые заканчивается гибелью больного.

Пациенты с печеночной комой нуждаются в постоянном врачебном мониторинге, им показано стационарное лечение, в тяжелых случаях – лечение в отделениях интенсивной терапии.

Ссылка на основную публикацию