Тампонада сердца – определение, причины и симптомы состояния, лечение

Тампонада сердца

Тампонада сердца – его сдавление из-за скопления жидкости в околосердечной сумке. Сердце окружает перикард – «мешок» из соединительной ткани. Если внутри него накапливается кровь, гной, экссудат или другое содержимое, то сердечная мышца сдавливается, и функция сердца нарушается. Тяжесть состояния зависит не столько от количества выпота, сколько от скорости его накопления.

Причины тампонады сердца

Это не отдельное заболевание, а синдром, развивающийся на фоне других патологий. Список болезней, на фоне которых развитие этого состояния наиболее вероятно:

• инфекционное воспаление перикарда (перикардит), особенно вызванный туберкулезом или другими бактериями;
• ранение сердца во время инвазивной манипуляции;
• травма грудной клетки;
• состояние после хирургической операции на открытом сердце (посткардиотомный синдром);
• расслоение аорты;
• разрыв сердца в результате инфаркта миокарда;
• почечная недостаточность.

Список заболеваний, при которых вероятность этого синдрома невысокая:

• системные аутоиммунные (ревматические) патологии;
• повышенная или сниженная функция щитовидной железы (тиреотоксикоз или гипотиреоз);
• синдром Дресслера – воспаление перикарда после перенесенного инфаркта миокарда;
• перикардиты любого происхождения, кроме инфекционного.

Патологии, при которых в полости перикарда появляется выпот, но они никогда не прогрессируют до тампонады сердца:

• сердечная недостаточность;
• легочная гипертензия;
• выпот в перикард в последнем триместре беременности.

Гемодинамика при тампонаде сердца

Гемодинамика нарушается в первую очередь за счет сдавления правого желудочка. Он слабее, чем левый, поэтому не может противостоять давлению извне. Сдавление сердца приводит к нарушению диастолического наполнения (в сердце поступает мало крови из сосудов во время его расслабления) и уменьшению сердечного выброса.

Вероятность нарушения гемодинамики определяется темпами накопления жидкости и её общим количеством. При быстром появлении выпота даже объем до 250 мл может вызвать тампонаду сердца. Если же выпот накапливается постепенно, в течение нескольких дней или недель, то сердце может нормально работать даже при наличии в полости перикарда до 1 литра жидкости. Но даже при постепенном её накоплении признаки тампонады сердца возникают при значительном увеличении объема – более 1-1,5 л.

В зависимости от того, быстро произошло накопление жидкости или медленно, различают тампонаду сердца:

• терапевтическую – много жидкости, которая накапливалась постепенно;
• хирургическую – мало жидкости (как правило крови), которая быстро появилась в перикардиальной полости (обычно это результат ранения сердца при травме, операции, эндоваскулярной процедуре).

Терапевтическая, несмотря на большой объем выпота, имеет более благоприятное клиническое течение и лучший прогноз.

Симптомы тампонады сердца

Большинство симптомов неспецифичны:

• частый пульс;
• частое дыхание;
• одышка, которая усиливается при физической нагрузке, а при быстром накоплении жидкости в перикарде возникает в состоянии покоя;
• боль в груди;
• чувство распирания в грудной клетке;
• кашель;
• слабость;
• снижение артериального давления.

В случае сдавления соседних органов появляются дополнительные симптомы:

• трудности при глотании;
• охриплость голоса;
• тошнота;
• икота.

В случае застоя крови в печени появляется пульсация, боль в правом подреберье.

Специфические клинические проявления, по которым можно заподозрить это заболевание:

• Набухание яремных вен на шее. Результат сдавления правых камер сердца.
• Парадоксальный пульс. Впервые описан Куссмаулем в 1873 году. На лучевой артерии при вдохе пульс мягкий и слабый. При этом сила толчка в области верхушки сердца не меняется. Систолическое артериальное давление на вдохе уменьшается на 10 мм рт. ст. и меньше.
• При перкуссии (простукивании) грудной клетки исчезает феномен относительной сердечной тупости.
• При аускультации (выслушивании) определяются приглушенные тоны сердца.

Для хирургической тампонады в 1935 году описана триада Бека, включающая три ключевых признака:

• снижение артериального давления;
• глухость сердечных тонов («маленькое тихое сердце»);
• увеличение яремного венозного давления.

Но при медленном накоплении жидкости этой триады обычно нет. К тому же, у пожилых пациентов трудно определить факт снижения артериального давления, так как неизвестно, каким оно было до развития заболевания.

Диагностика тампонады сердца

ЭКГ – проводят большинству пациентов с подозрением на сердечно-сосудистую патологию. С помощью этого исследования выявить признаки тампонады удается только в 40% случаев. Ключевой признак – снижение вольтажа QRS – этот комплекс отражает сокращения желудочков.

Рентген грудной клетки – в развитых странах для диагностики перикардиального выпота не используется, но по-прежнему применяется в государствах с низким уровнем медицины. Метод имеет низкую чувствительность. Деформацию сердца на снимке можно увидеть только при скоплении по крайней мере 300 мл жидкости.

Эхокардиография – основной метод диагностики. Для визуализации органа используют ультразвук. Врач может определить факт наличия выпота, его количество и влияние на кровообращение. Проводится полуколичественная оценка перикардиального выпота: врач измеряет эхонегативное пространство в диастолу (период сердечного расслабления). Выпот считается небольшим при размере пространства до 1 см, умеренным – до 2 см, значительным – более 2 см.

Специфические УЗИ-признаки: коллапс правого предсердия и правого желудочка в диастолу. У четверти пациентов определяют коллапс левого желудочка – его функция реже нарушается при тампонаде, так как миокард здесь толще, а давление в сердечной камере выше. Врач замечает, что во время дыхания двигается межжелудочковая перегородка – на вдохе она смещается к левому, на выдохе – к правому желудочку. Во время вдоха уменьшается диаметр расширенной нижней полой вены в 2 раза и более.

Чреспищеводная эхокардиография – применяется при тампонаде, связанной с травмой грудной клетки или хирургической операцией. Ультразвуковой датчик помещают в пищевод пациента. Методика более точная, так как позволяет получить более качественное изображение. К тому же, тампонады травматического происхождения часто локализованные – кровь накапливается не везде, а лишь в некоторых областях перикардиальной полости. Чреспищеводное исследование с большей точностью позволяет обнаружить гематомы.

Для лечения необходимо убрать жидкость из перикардиальной полости (декомпрессия перикарда). Обычно её отсасывают иглой и оставляют дренаж, реже проводят хирургическую операцию по рассечению околосердечной сумки и эвакуации жидкости. Решение о декомпрессии принимают, основываясь на критериях Halpern (2012). Они учитывают причину патологии, симптомы и данные инструментальной диагностики. Врачи суммируют баллы, и на основе их количества принимают решения о необходимости декомпрессии перикарда. Если баллов больше 5, то процедуру проводят в экстренном порядке. Если количество баллов 5 и меньше, возможно наблюдение за пациентом в течение 1-2 суток.

Выделяют три состояния, при которых декомпрессию перикарда выполняют немедленно, независимо от количества баллов:

• острое расслоение аорты;
• разрыв стенки желудочка;
• повреждение сердца во время хирургической операции или эндоваскулярной процедуры, если остановить кровотечение не удается;
• тяжелая травма грудной клетки.

Перикардиоцентез – основной способ декомпрессии. Врач вводит иглу в полость перикарда, чтобы удалить лишнюю жидкость. В течение многих десятилетий этот метод применялся «вслепую». Теперь врачи используют эхографический контроль. Иногда процедура проводится под контролем КТ. Обычно этот метод используется для пункции гематом нестандартного расположения.

Хирургический дренаж – в Европе используется редко. Врач делает разрез под ребрами длиной 6-8 см. Он рассекает перикард и эвакуирует жидкость. Эта операция проводится под общим наркозом. Её используют в таких случаях:

• гнойный характер выпота (при бактериальном перикардите);
• кровяные сгустки в полости перикарда (свернувшийся гемоперикард);
• состояния грудной клетки, делающие проведение перикардиоцентеза невозможным.

Длительный дренаж – дополнение к декомпрессии перикарда. Чаще всего применяется у пациентов, у которых в полости перикарда скопилось более 1 литра жидкости. Врач устанавливает трубку, через которую периодически удаляют выпот. Длительный дренаж необходим, если в перикардиальной полости продолжает накапливаться кровь, экссудат (воспалительная жидкость) или транссудат (прозрачная жидкость). Дренаж продолжают до тех пор, пока объем выпота не уменьшится до 30 мл в сутки. Длительный дренаж уменьшает риск рецидива тампонады сердца в течение 12 месяцев наблюдений с 52% до 12%.

Прогноз и профилактика тампонады сердца

Патологию успешно устраняют путем декомпрессии перикарда. Прогноз для пациента определяется основным заболеванием, которое привело к скоплению жидкости в перикардиальной полости. В большинстве случаев прогноз благоприятный: заболевания, вызывающие тампонаду, успешно излечиваются.

Профилактика патологии не проводится. Большинство потенциальных причин тампонады сердца плохо поддаются контролю.

Статья подготовлена по материалам:

Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике и ведению заболеваний перикарда, 2015

Schairer J.R., Biswas S., Keteyian S.J., Ananthasubramaniam K. A systematic approach to evaluation of pericardial effusion and cardiac tamponade. Cardiol Rev, 2011

Imazio M., Spodick D.H., Brucato A., Trinchero R., Adler Y. Controversial issues in the management of pericardial diseases. Circulation. 2010

Тампонада сердца – определение, причины и симптомы состояния, лечение

1. Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие нарушения заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутрипери-кардиального, либо медиастинального давления. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в полости перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серьезную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оперативного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообразования, лучевое поражение, а также туберкулез.

2. Данные физикального исследования у больных с тампонадой сердца зависят от выраженности гемодинамических нарушений, отражающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следующие симптомы: системная гипотензия, тахи-пноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Парадоксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вследствие дисфункции левого желудочха, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным признаком тампонады сердца при физикальном обследовании является расширение шейных вен; наличие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, снижение вольтажа, иногда электрическая альтернация, являющаяся высокоспецифичным признаком тампонады.

3. Эхокардиографическое исследование позволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомнительных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в камерах сердца. При наличии градиента давления более 2—3 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен.

4. Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипотензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической декомпенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтернативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампонады и определения эффективности лечения проводят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной мерой, позволяющей стабилизировать состояние больных, является медикаментозная терапия.

5. Для перикардиоцентеза – пункции перикарда используют 3 различных доступа. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронарных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем грудины. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмоторакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий.
Для проведения пункции перикарда верхнюю часть торса больного приподнимают на 20—30° над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевязочным материалом. В кожу и подкожные ткани вводят 1% раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного отростка и направляют ее к правому плечу; отсутствие жидкости в шприце при аспирации указывает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количеством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхождение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели ге-матокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иногда вводят катетер с множественными отверстиями. Для этого через дренажную иглу вводят проводник, а по нему—дренажный катетер.

6. Анализ перикардиальной жидкости заключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.

Тампонада сердца: причины и развитие, симптоматика, диагностика, первая помощь и лечение

Тампонада сердца – это патология его гемодинамики, при которой происходит накапливание жидкости в полости перикарда, то есть между листками перикарда (внешняя оболочка сердца из соединительной ткани) и эпикардом. К примеру, тампонада сердца кровью может образоваться вследствие кровотечения в сердечную сумку при открытых и закрытых травмах грудной клетки или в результате проведения инвазивных и малоинвазивных процедур на сердце.

Формы течения заболевания

Сдавливание сердечных полостей и повышение внутриперикардиального давления ведут к затрудненности нормальных сердечных сокращений, нарушению диастолического наполнения желудочков и значительному уменьшению сердечного выброса. В итоге тампонада сердца способна вызвать острую сердечную недостаточность, шоковое состояние и полное прекращение сердечной деятельности.

Нормальный объем жидкости в сердечной сумке не превышает 20—40 мл. Критическим же может быть уже то состояние, при котором объем жидкости достигает 250 мл. Порой этот объем достигает даже 1000 мл и более: это возможно в том случае, если выпот увеличивается постепенно и сердечная сумка успевает растягиваться, таким образом приспосабливаясь к растущему объему экссудата. Эти клинические проявления характерны для хронической формы тампонады.

Острая тампонада сердца прогрессирует стремительно, а ее течение непредсказуемо. Так, в случае нарушения целостности аорты или сердечной мышцы больной может резко потерять сознание и впасть в геморрагический коллапс, при котором необходима срочная хирургическая операция – во избежание летального исхода.

Видео: возникновение тампонады сердца (eng)

Причины и симптомы сердечной тампонады

Причинами тампонады сердца чаще всего становятся следующие факторы:

1. Повреждение целостности сердца и/или грудины (открытое ранение, тупая травма и др.);
2. Кровоизлияние вследствие кардиологической операций;
3. Расслаивающая аневризма аорты, то есть ее разрыв; при инфаркте миокарда;
4. Длительные и хронические заболевания (острый вирусный, идиопатический или пострадиационный перикардит, гемоперикард, туберкулез, лимфома, рак легких, молочной железы и др.);
5. Хроническая или острая почечная недостаточность при гемодиализе;
6. Терапия с применением антикоагулянтов;
7. Лучевое поражение и др.

тампонада и перикардит из-за травмы

Признаки тампонады сердца – это последствия резкого падения сердечного выброса, снижения насосной функции и системного венозного застоя. Так, к самым явным симптомам тампонады сердца относятся:

• Дискомфорт в груди;
• Нарастающая одышка;
• Повышенная тревожность, «страх смерти»;
• Внезапная слабость;
• Побледнение кожи и обильное потоотделение;
• Падение артериального давления;
• Венозная гипертензия;
• Малая подвижность сердца, сопровождаемая глухими сердечными тонами.

Последние три симптома образуют так называемую «классическую триаду Бека», то есть классическую симптоматическую картину при кардиотампонаде. Однако проявляется она при ярко выраженной патологии (при травме сердца и др.). В большинстве же случаев болезнь прогрессирует поступательно, а симптомы во многом схожи с симптомами сердечной недостаточности:

1. Слабость, вялость, общее недомогание и снижение аппетита;
2. Болевые ощущения под ребрами справа;
3. Одышка, вынуждающая больного занять сидячее положение, чтобы облегчить дыхание, – так называемое ортопноэ;
4. Патологическое увеличение печени в размерах (гепатомегалия);
5. Скопление жидкости в брюшинной полости (асцит);
6. Повышение давления в яремных венах и их набухание.

Иногда тампонада сердца долгое время может вообще никак себя не проявлять, что грозит в итоге таким осложнением, как перикардит – воспаление серозной оболочки сердца. Именно поэтому наличие у человека даже отдельных из приведенных выше симптомов тампонады (особенно это касается АД и ВД) уже должно вызывать настороженность.

Диагностика паталогии

Диагностирование тампонады сердца осуществляется с помощью следующих методов:

1. Физикальное исследование, в ходе которого может быть обнаружены такие доказательства тампонады сердца, как:

• психомоторное возбуждение; , или синюшность, слизистых оболочек и кожных покровов;
• расширение яремных вен, находящихся на шее;
• приглушенные или глухие тоны сердца;
• системное снижение артериального давления (системная гипотензия);
• учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ);
• увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
• резкое уменьшение или исчезновение пульсовых волн – на вдохе и увеличении их на выдохе (парадоксальный пульс) и др.

2. Рентгенографическое исследование грудной клетки не выявляет изменений его контуров, а лишь показывает увеличенную в размерах тень сердца со сниженной пульсацией, округлость ее формы, а также отсутствие в легких венозного застоя.

3. Ультразвуковое исследование сердца показывает наличие жидкости в пространстве между листками перикарда.

4. Электрокардиография, или ЭКГ, способна показать лишь неспецифичные проявления тампонады: синусовую тахикардию и снижение вольтажа, а в отдельных случаях – также электрическую альтернацию.

5. Эхокардиография представляет максимальную информационную ценность при кардиотампонаде: она дает возможность установить присутствие избыточной жидкости и выявить диастолический коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы.

Видео: тампонада сердца на эхокардиографии

Первая помощь и лечение тампонады сердца

Неотложная помощь в данном случае заключается в экстренном удалении биологической жидкости, скопившейся в полости перикарда, путем пункции, выполняемой под местной анестезией, и путем откачивания излишков жидкости. «Откачка» жидкости может выполняться и посредством хирургического вмешательства, если тампонада имеет травматический или послеоперационный генез. Дренирование заполненной жидкостью полости поможет резко снизить внутриперикардиальное давление.

Пункционный перикардиоцентез (ПКЦ) выполняется под постоянным контролем эхокардиографии либо рентгеноскопии, а также с обязательным непрерывным мониторингом АД, ЧСС, ЦВД. Полученная в ходе ПКЦ жидкость, какое бы количество эритроцитов она ни содержала, не будет сворачиваться, если она действительно извлечена из перикардиальной полости. Затем она отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование, а пациенту вводятся гормональные препараты, антибиотики, склерозирующие средства – в зависимости от показаний.

В том случае, если после принятия данных мер экссудат продолжает скапливаться, пациенту можно установить специальный катетер, который обеспечит нормальный отток лишней влаги.

Следующим этапом лечения тампонады сердца станет поддерживающая инфузионная терапия, то есть введение ноотропных препаратов или плазмы крови, а завершающим этапом – лечение основного заболевания. Медикаментозная терапия при кардиотампонаде применяется, если нет возможности вывести жидкость из сердечной сумки немедленно.

Таким образом, прогноз при тампонаде перикарда является условно благоприятным: если больному будет своевременно и правильно оказана необходимая медицинская помощь, патологическое состояние полностью купируется, трудоспособность больного восстанавливается. Главное же условие исключения или снижения риска рецидива – это полное устранение причины тампонады сердца.

Болезни перикарда неуточненные (I31.9)

Тампонада сердца – быстрое, неуправляемое повышение внутриперикардиального давления, которое ослабляет диастолическое заполнение и уменьшает сердечный выброс. Повышение давления возникает вследствие скопления крови или жидкости в перикардиальной сумке. Если жидкость накапливается быстро, необходимы неотложные меры для предотвращения летального исхода.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

– Подключено 300 клиник из 4 стран

– 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN – 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место – 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация хронического перикардита

1. Выпотной или экссудативный.
2. Адгезивный (слипчивый) – представляет собой остаточные явления перикардитов различной этиологии. При переходе воспалительного процесса из экссудативной стадии в продуктивную, в полости перикарда происходит формирование грануляционной, а потом рубцовой ткани; листки перикарда слипаются с образованием спаек между собой или с соседними тканями (диафрагмой, плеврой, грудиной):
2.1 Бессимптомный (без стойких нарушений кровообращения).
2.2 С функциональными нарушениями сердечной деятельности.
2.3 С отложением в измененном перикарде солей кальция (“панцирное сердце”).
2.4 С экстракардиальными сращениями (перикардиальными и плеврокардиальными).
2.5 Констриктивный – с прорастанием перикардиальных листков фиброзной тканью и их кальцификацией.
2.6 С диссеминацией по перикарду воспалительных гранулем (“жемчужница”), например, при туберкулезном перикардите.
3. Экссудативно-адгезивный.

1. Гидроперикард – скопление серозной жидкости в полости перикарда при заболеваниях, которые осложнились хронической сердечной недостаточностью.

Этиология и патогенез

Тампонада сердца представляет собой декомпенсированную фазу сдавления сердца, вызванного накоплением жидкости в перикарде и повышением внутриперикардиального давления.
При “хирургической” тампонаде внутриперикардиальное давление нарастает быстро – от минут до часов (например, кровотечение). При воспалительном процессе низкой интенсивности (“терапевтическая” тампонада) давление нарастает от нескольких дней до недель.
Вызывающий тампонаду объем жидкости находится в обратной зависимости от ригидности Ригидность – оцепенелость, тугоподвижность.
и толщины париетального перикарда (150-2000 мл).

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Преобладающие симптомы у больных экссудативным перикардитом с тампонадой сердца обычно связаны с уменьшением венозного притока крови к сердцу и низким сердечным выбросом. Среди них:
– сердцебиение (тахикардия рефлекторного происхождения);
– прогрессирующая общая слабость и неспособность больных выполнять даже минимальные физические нагрузки;
– нарастающая одышка;
– головокружение, а в тяжелых случаях – преходящие нарушения сознания, указывающие на недостаточную перфузию головного мозга.

При дальнейшем нарастании давления в полости перикарда и критическом снижении сердечного выброса у больных наблюдаются мучительные приступы резкой слабости, сопровождающиеся тахикардией, одышкой, падением АД, профузным холодным потом, нитевидным пульсом, нарушениями сознания, признаками кардиогенного шока, снижением диуреза. Нередко у больных появляется страх смерти.
В результате сдавления органов, сосудов и нервных стволов, расположенных в непосредственной близости от сердца (трахеи, пищевода, полых вен, возвратного гортанного нерва) нередко появляются такие симптомы, как кашель (сдавление трахеи); дисфагия Дисфагия – общее название расстройств глотания
(сдавление пищевода); осиплость голоса (сдавление возвратного гортанного нерва).

При осмотре отмечается такая особенность, как вынужденное положение больных – сидя в постели, туловище наклонено вперед (поза глубокого поклона). В некоторых случаях у больных наблюдается поза Брейтмана – встают на колени, упираясь лбом и плечами в подушку. Такое положение уменьшает сдавление экссудатом устья верхней полой вены и частично разгружает бассейн этой вены, способствуя небольшому увеличению венозного притока крови к сердцу. Характерные проявления: бледность кожных покровов, нередко в сочетании с диффузным серым цианозом Цианоз – синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный недостаточным насыщением крови кислородом.
, похолодание конечностей.

У больных с хронической тампонадой сердца обычно появляется отечный синдром, который обусловлен нарушением венозного притока крови к сердцу, сдавлением полых вен и повышением центрального венозного давления. В таких случаях выявляются:
– болезненность в правом подреберье и увеличение размеров печени, особенно левой доли (связано со сдавлением нижней полой вены);
– наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит);
– отеки на стопах и голенях;
– иногда возникает отек одной из рук (чаще левой), который сопровождается расширением вен и цианoзом (подобная односторонняя отечность может быть вызвана сдавлением безымянной вены).
Исследование легких не обнаруживает влажных хрипов и других признаков застоя крови в системе малого круга кровообращения, несмотря на нарастающую одышку.

У больных с тампонадой обычно обнаруживают изменения, аналогичные экссудативному перикардиту без сдавления камер сердца:
– ослабление или исчезновение верхушечного толчка;
– расширение границ сердца;
– треугольную или шаровидную конфигурацию сердца;
– ослабление тонов сердца;
– стойкую тахикардию.

Другой важный отличительный признак тампонады сердца – выраженное набухание югулярных вен и значительное уменьшение их пульсации, которые вызванны увеличением центрального венозного давления и высоким внутриперикардиальным давлением, препятствующим наполнению правых отделов сердца и опорожнению полых вен.

Клинические симптомы хронического перикардита

Наиболее частые симптомы хронических перикардитов:
– одышка;
– колющие боли в области сердца;
– приступы сердцебиения.

При осмотре больного отмечают небольшой цианоз, умеренный отек ли­ца, шеи, верхних конечностей; набухание шейных вен. Эти симптомы появляются после длительного лежания на спине (в таком положении увеличивается сдавление верхней полой вены). Верхушечный толчок исчезает или ослаблен.

Перкуторно определяют значительное расширение области сер­дечной тупости. Тоны сердца глухие, пульс обычно учащен. Системное ар­териальное давление снижено, а венозное повышено. У некоторых больных отмечают увеличение печени, небольшой асцит.

Диагностика

Диагностика хронического перикардита

2. ФКГ (фонокардиография) отмечает систолические и диастолические шумы, не связанные с функциональным сердечным циклом, и периодически возникающие высокочастотные колебания.

3. Рентгенография легких информативна для диагностики экссудативного перикардита. Наблюдаются увеличение размера и изменение силуэта сердца: шаровидная тень – при остром процессе, треугольная – при хроническом. Размеры тени сердца не изменяются при накоплении в полости перикарда до 250 мл экссудата.
Отмечается ослабленная пульсация контура тени сердца. Тень сердца плохо различима за тенью наполненного экссудатом перикардиального мешка.
При констриктивном перикардите из-за плевроперикардиальных сращений видны нечеткие контуры сердца. При большом количестве спаек может наблюдаться “неподвижное” сердце, которое не изменяет форму и положение при дыхании и смене положения тела. При “панцирном сердце” отмечаются известковые отложения в перикарде.

5. ЭхоКГ является основным методом диагностики перикардита. Позволяет выявить наличие даже малого количества жидкого экссудата (~ 15 мл) в перикардиальной полости, изменение движений сердца, наличие сращений и утолщения листков перикарда.

6. Диагностическая пункция перикарда и биопсия позволяют осуществить исследование экссудата (цитологическое, биохимическое, бактериологическое, иммунологическое) в случае выпотного перикардита. В постановке правильного диагноза помогает выявление признаков воспаления, гноя, крови, опухоли.

Диагностика тампонады сердца

ЭKГ

Может быть нормальной или с неспецифическими изменениями ST-T, электрическая альтернация (комплексы QRS, реже зубцы Т), брадикардия (на конечной стадии), электромеханическая диссоциация (в агональной стадии).

Рентгенография грудной клетки

Увеличенная тень сердца с чистыми легочными полями.

Эхокардиография

Диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, левого предсердия и очень редко левого желудочка. Увеличение жесткости стенки левого желудочка в диастолу (“псевдогипертрофия”). Расширение нижней полой вены (отсутствие спадения при вдохе), “плавающее сердце”.

Допплеровское исследование

Увеличение кровотока через трикуспидальный клапан и уменьшение через митральный во время вдоха (и обратное соотношение при выдохе).
Систолический и диастолический кровоток в венах большого круга кровообращения снижен при выдохе, обратный кровоток при сокращении предсердий усилен.

М-режим цветного допплера

Большие дыхательные флуктуации кровотока в митральном/трикуспидальном клапанах.

Катетеризация сердца

Подтверждение диагноза и количественная оценка нарушений гемодинамики:
1. Повышенное давление в правом предсердии (сохранено систолическое снижение х и отсутствует или уменьшено диастолическое снижение y).
2. Давление в перикарде также повышено и практически идентично давлению в правом предсердии (оба снижаются на вдохе).
3. Давление в правом желудочке в середине диастолы повышено и равно давлению в правом предсердии и перикарде.
4.- Диастолическое давление в легочной артерии слегка повышено.
5. Систолическое давление в левом желудочке и аорте может быть нормальным или сниженным.

Вентрикулография

Спадение предсердия и маленькие гиперактивные камеры желудочков сердца.

Коронарная ангиография

Сдавление коронарных артерий в диастолу.

Компьютерная томография

Отсутствие визуализации субэпикардиального жива на протяжении обоих желудочков, что указывает на трубчатую конфигурацию смещенных кпереди предсердий.

Лабораторная диагностика

Для уточнения причины и характера перикардита проводят общий, иммунологический и биохимический (общий белок, фракции белка, сиаловые кислоты, креатинкиназа, фибриноген, серомукоид, СРБ, мочевина, LE-клетки) анализы крови.

Дифференциальный диагноз

Важна дифференциальная диагностика хронического выпота, связанного с воспалением, с гидроперикардом.
Причины гидроперикарда: недостаточность кровообращения, нефротический синдром; заболевания, связанные с понижением содержания альбуминов в крови; микседема .

Осложнения

Лечение

Основа лечения как хронических, так и острых перикардитов – нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Предпочтителен ибупрофен. Такой выбор обусловлен редким возникновением побочных эффектов, благоприятным влиянием на коронарный кровоток и возможностью варьировать дозу в широких пределах . В зависимости от тяжести заболевания и ответа на лечение доза ибупрофена может составлять 300-800 мг каждые 6-8 часов. Лечение длится предпочтительно до исчезновения выпота в перикарде – от нескольких дней до недель.
Все больные нуждаются в защите желудочно-кишечного тракта.

Для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов эффективен также колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза/сут.. Назначается в качестве монотерапии или в сочетании с НПВС. Он лучше переносится и дает меньше побочных эффектов, по сравнению с НПВС.

Системное использование кортикостероидов должно быть ограничено у больных с заболеваниями соединительной ткани, аутореактивным или уремическим перикардитом. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение кортикостероидов, позволяющее избежать побочных эффектов, возникающих при системном применении. При постепенном уменьшении дозы преднизолона необходимо рано назначить ибупрофен или колхицин. Если необходимы антикоагулянты, рекомендуется гепарин под строгим контролем.

При аутореактивных формах высокий эффект имеет введение в перикард кристаллоидных неабсорбируемых кортикостероидов.

Тампонада сердца

При тампонаде сердца для спасения жизни больного осуществляется перикардиоцентез. Основным противопоказанием к его проведению считается расслоение аорты. Относительные противопоказания – некорригированная коагулопатия, применение антикоагулянтов, тромбоцитопения (< 50 000/мкл), наличие некоторых видов выпота (многокамерного или очень небольшого по объему, расположенного сзади).

Прогноз

При хронических перикардитах прогноз в большинстве случаев благоприятный. Трудоспособность пациентов практически полностью восстанавливается при правильном и своевременно начатом лечении.
Гнойный перикардит при отсутствии неотложных лечебных мероприятий может представлять опасность для жизни.
Слипчивый (адгезивный) перикардит оставляет стойкие изменения, т.к. хирургическое вмешательство оказывается недостаточно эффективным.

Нераспознанная тампонада сердца является фатальной. Однако при своевременно начатом лечении ближайший прогноз довольно благоприятен. Исключение составляют случаи разрыва сердца, его значительной травмы и расслоения аневризмы аорты. Отдаленный прогноз зависит от этиологии перикардита.

Госпитализация

Неотложной госпитализации требует развитие тампонады сердца.

Профилактика

Возможна только вторичная профилактика перикардита, которая заключается в диспансерном наблюдении у кардиолога, ревматолога, регулярном контроле электрокардиографии и эхокардиографии, санации очагов хронической инфекции, здоровом образе жизни, умеренной физической нагрузке.

Тампонада сердца

Термином «гидроперикард» обозначают скопление более 50 миллилитров жидкости в полости перикарда. Нормальное ее количество — примерно 30 мл. Воспаление в перикарде начинается с болевого синдрома и выслушиваемого шума трения перикарда. Далее увеличивается количество жидкости в сердечной сорочке.

Влияние перикардиального выпота на динамику крови существенно зависит от скорости его накопления и растяжимости наружного листка перикарда. Если жидкость накапливается быстрыми темпами, могут случиться выраженные гемодинамики. А постепенное увеличение количества жидкости в течение долгого времени может никак не проявляться. Из-за перикардиального выпота усложняется наполнение кровью сердца, уменьшается ее приток, происходит застой в большом круге кровообращения и, частично, в малом.

Тампонада сердца появляется, когда скапливается большое количество жидкости, из-за чего ограничивается наполнение желудочков и предсердий, начинается застой в венах большого круга кровообращения и уменьшение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения. Экссудативный перикардит с тампонадой сердца делят на два вида: острый и подострый.

Этиология

Причинами тампонады сердца могут быть:

• туберкулез (вирусный или идиопатический)
• влияние радиационного излучения
• злокачественные опухоли
• системные болезни соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит)
• травма
• постперикардотомный синдром

Каждая болезнь, которая поражает перикард, может привести к скоплению жидкости в его полости. Острая тампонада сердца может появиться вследствие полученной травмы, в том числе ятрогенной при установке ЭКС, разрыва аорты при расслоении ее аневризмы, разрыва сердца при инфаркте миокарда (ИМ). Подострая тампонада сердца, как правило, появляется как следствие перикардита (идиопатического или же вирусного), при уремии или опухоли в перикарде. В большинстве случаев причину экссудативного перикардита медики не могут вычислить, даже когда проводится операция.

Патогенез

Согласно норме, между листками перикарда может быть от 20 до 50 мл жидкости, которая делает более легким их скольжение относительно друг друга. Эта жидкость по своему электролитному и белковому составу соответствует плазме крови. Если там становится более 120 мл жидкости, это увеличивает внутриперикардиальное давление, снижает сердечный выброс и провоцирует артериальную гипотензию.

Клинические проявления коррелируют со скоростью скопления жидкости, ее количеством, особенностями перикарда. Симптомы тампонады сердца возникают, если жидкость быстро скапливается, и достигает количества 200 мл. Если скорость накопления медленная, то симптоматика может не проявляться, даже если жидкости уже 1-2 литра. Повышение внутриперикардиального давления при скоплении жидкости до 5- 15 мм рт.ст. считается умеренным, а более такого количества — выраженным. Диастолическое наполнение желудочко по причине увеличения давления внутри перикарда сопровождается увеличением давления в камерах сердца и легочной артерии, снижением ударного объема сердца и АГ.

Симптомы и диагностика

Выпот в перикарде можно диагностировать при проведении флюорографического (рентгенологического) обследования или при эхокардиографии. Его наличие предполагают у тех, у кого диагностированы опухоли грудной клетки или легких, уремия, необъяснимая кардиомегалия, увеличение венозного давления с невыявленной причиной.

Как уже было отмечено, при поспепенном накоплении жидкости в полости перикарда нет специфических симптомов и жалоб человека. Объективное обследование, как правило, не дает нужной информации. При накоплении большого количества жидкости врач может обнаружить расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны, уменьшение и исчезновение верхушечного толчка. Типичным является и Куссмауля, который проявляется как увеличение набухания шейных вен на вдохе.

При острой тамнонаде сердца жалоб также может не быть, или они не типичны для данного диагноза:

• нарастающая одышка
• тяжесть в грудной клетке
• периодический страх
• иногда дисфагия

Позже может проявиться спутанность сознания, возбужденное состояние. При обследовании находят набухшие шейные вены, одышку, тахикардию, глухость сердечных тонов. С помощью перкуссии фиксируют расширение границ сердца. Без неотложного перикардоцентеза больной теряет сознание и умирает.

При подострой тампонаде сердца жалобы больных могут быть связаны с основным заболеванием и со сдавлением сердца. При перикардитах воспалительной природы перед заболеванием в большинстве случаев фиксируется миалгия, лихорадка, артралгия. Если перикардит связан с опухолью, болезни предшествуют жалобы, связанные с данным заболеванием.

Осмотр выявляет отечность шеи и лица. Болей в грудной клетке нет в большинстве случаев. При значительном выпоте могут быть проявления, связанные со сдавлением выпотом пищевода, легких, трахеи, возвратного гортанного нерва (кашель, дисфагия, одышка, осиплый голос).

При обследовании врачи обнаруживают увеличенное венозное давление, артериальную гипотензию, тахикардию. Типичное проявление — парадоксальный пульс. При спокойном вдохе значительно снижается амплитуда пульса; или снижается систолическое давление при глубоком вдохе более чем на 10 мм рт.ст.

Эти явления трактуют так: на вдохе происходит повышение венозного возврата к правому желудочку с некоторым депонированием крови в легочном сосудистом русле; при большом перикардиальном выпоте на вдохе повышение количества крови в правой половине сердца при невозможности его расширения в пределах перикардиальной сумки приводит к стеснению левого желудочка, что часто сопровождается уменьшением его объема. Классическим проявлением тампонады сердца считается триада Бека: расширение шейных вен, артериальная гипотензия и глухие тоны сердца («малое тихое сердце»).

Быстро нарастают признаки застоя в большом круге кровообращения: медики фиксируют у больного асцит, увеличение и болезненность печени.

Информативным диагностическим методом является ЭКГ. Фиксируют снижение вольтажа комплексов 0#5, что бывает при значительном скоплении жидкости в полости перикарда. ЭхоКГ — наиболее специфичный и чувствительный метод диагностики перикардиального выпота. Двухмерный режим позволяет обнаружить жидкость в перикардиальной зоне. При ее небольшом скоплении возникает свободное пространство за задней стенкой левого желудочка. Если жидкости не так много, в перикардиальной полости видно свободное пространство за задней стенкой левого желудочка толщиной более 1 см и появление ее в области передней стенки, особенно во время систолы. При ЭхоКГ выявляют два основных признака тампонады: сдавление правого предсердия и диастолический коллапс правого желудочка.

Следующий информативный диагностический метод — рентгенологическое исследование грудной клетки. Контуры сердца в норме, если жидкости скопилось мало или умеренное количество. Кардиомегалию наблюдают при значительном объеме жидкости в перикарде. Может быть выпрямленный левый контур сердца. Иногда сердце может стать треугольным, вероятно уменьшение его пульсации.

Иногда врачи проводят исследование перикардиальной жидкости, чтобы уточнить причину скопления жидкости. Проводится пункция, полученную жидкость анализируют на наличие бактерий, грибов, опухолей. Изучается цитологический состав жидкости, определяется количество белка и активность лактатдегидрогеназы.

Необходима дифференциальная диагностика тампонады сердца с ревматическими болезнями. Для этого проводят исследование жидкости на антиядерные АТ и ЬЕ-клетки.

Лечение

Экссудативный перикардит с тампонадой сердца лечат в стационаре. Желательно учесть природу заболевания. Эффективным средством лечения являются нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые в средних дозировках. Такое лечение проводится и при сухом перикардите. Также иногда применяют глюкокортикостероиды. Эффективен преднизолон в дозе до 60 мг/сут, его принимают на протяжении от 5 до 7 суток, далее дозу медленно снижают. Благодаря этому препарату быстро рассасывается выпот. Если на протяжении 2-недельного лечения глюкокортикостероидами (ГК) нет ожидаемого эффекта, выпот в большом количестве присутствует, то делают пункцию перикарда с введением ГК в полость сердечной сумки. Тактика ведения больного зависит также от объема жидкости в полости перикарда. При небольшом количестве жидкости терапия не требуется.

Для улучшения гемодинамики при гипотонии вводят жидкость — плазму, коллоидные или солевые растворы в количестве 400-500 мл внутривенно. Эффективность этих мероприятий контролируют по повышению систолического давления и систолического выброса. Какой бы вид тампонады сердца не был зафиксирован, нужно вовремя сделать пункцию перикарда. Часто именно это помогает улучшить в значительной мере состояние пациента.

Осложнения и прогноз

Осложнения и прогноз при тампонаде сердца зависят от причины болезни. Вирусный и туберкулезный перикардиты часто осложняются тампонадой сердца или заканчиваются развитием констриктивного перикардита. Выпот, связанный с уремией, опухолью, микседемой, системными болезнями соединительной ткани, обычно нуждается в специфической терапии, значительно реже — в перикардэктомии.

Тампонада сердца

Тампонада сердца – представляет собой нарушение в работе системной гемодинамики и сердечной деятельности. Недуг возникает из-за увеличения давления жидкости на сердце, которая попадает в полость перикарда.

Причины

• Разрыв аорты;
• постоянное использование антикоагулянтов; ;
• наличие ранений и травм, которые нарушают целостность сердца или груди;
• гемодиализ, который образуется при острой почечной недостаточности;
• различные хронические заболевания, которыми человек болеет долгое время(рак, туберкулез, лимфома, перикардит и другие);
• после операции на сердце.

Различие здорового сердца и сердца при тампонаде

Различают острую и хроническую формы тампонады сердца. Острая – характеризуется стремительным и бурным развитием симптомов и своей непредсказуемостью. При хронической форме симптомы не являются ярко выраженными и не требуют срочного вмешательства, как при острой тампонаде.

Тампонада сердца в кардиологии относится к опасным осложнениям, которые могут иметь последствия тяжелых нарушений центральной гемодинамики, микроциркуляторных и метаболических расстройств. В свою очередь это может привести к острой сердечной недостаточности, шоку и даже остановки сердца.

Симптомы

Причиной возникновения тампонады сердца являются последствия внезапного падения сердечного выброса, резкого снижения насосной функции, а также системного венозного застоя. В большинстве случаев болезнь одолевает человека постепенно.

Наиболее явные симптомы:

• неприятные ощущения в груди и под ребром справа;
• слабость, общее недомогание, отсутствие аппетита; ; (образование жидкости в брюшинной полости);
• набухание яремных вен;
• увеличивающаяся одышка;
• повышенное беспокойство, «боязнь смерти»;
• обильное потоотделение и побледнение кожи;
• понижение артериального давления;
• малая подвижность сердца;
• венозная гипертензия.

Долгое время тампонада может абсолютно никак себя не проявлять, поэтому это может привести к осложнениям, таким как перикардит (процесс воспаление серозной оболочки) сердца.

Возникновение тампонады сердца

Диагностика

При наличии у пациента каких-либо симптомов перикардита, необходимо срочно записаться на прием к кардиологу.

Чтобы выявить тампонаду сердца проводится ряд диагностических мероприятий:

• рентгенографическое исследование, в ходе которого можно определить увеличенную тень сердца и снижение пульсации, посмотреть округлость формы, диагностировать отсутствие венозного застоя в легких;
• ультразвуковое исследование сердца для определения наличия свободной жидкости между листками перикарда;
• электрокардиография чтобы исключить синусовую тахикардию, снижение вольтажа;
• эхокардиография определяет присутствие большого количества жидкости, позволяет выявить диастолический коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы.

Лечение

Первый этап лечения заключается в немедленном удалении жидкости, образовавшейся в полости перикарда. Это осуществляется с помощью пункции, которую проводят под местной анестезией. Если тампонада имеет травматический или послеоперационный генез, то жидкость извлекают посредством хирургического вмешательства. Полученную жидкость, отправляют на бактериологическое и цитологическое исследование. Пациенту вводят специальные гормоны и антибиотики. Следующий этап – инфузионная терапия (введение ноотропных препаратов/плазмы крови). Завершающий этап состоит в последующем лечении заболевания.

При условии своевременного обращения к кардиологу и точного диагностирования, заболевание может быть ликвидировано. В целях исключения рецидива, необходимо полностью устранить причину болезни.

Профилактика

Профилактикой данного заболевания является своевременное лечение сопутствующих болезней (перикардит), проверка системы крови во время антикоагулянтной терапии, а также должное соблюдение всех техник прохождения инвазивных процедур.

Несвоевременное обращение к специалисту либо же неправильный диагноз могут привести к летальному исходу.