Эмболия околоплодными водами: причины, симптомы, диагностика, лечение, возможные осложнения и последствия

Эмболия околоплодными водами: причины, симптомы, диагностика, лечение, возможные осложнения и последствия

Эмболия околоплодными водами — осложнение, вызванное проникновением АЖ в кровоток матери, что приводит к развитию шока и тромбогеморрагического синдрома.

КОД ПО МКБ-10
О88.1 Эмболия амниотической жидкостью.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота эмболии околоплодными водами колеблется в широких пределах, составляя от 1:8000 до 1:40 000 родов. Летальность среди женщин при данном осложнении достигает 70–80%, а гибель плода — более 60%–80%. Эмболию околоплодными водами чаще диагностируют у повторнородящих.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Обязательное условие попадания околоплодных вод в материнский кровоток — более высокое внутриматочное давление по сравнению с давлением в венозном русле и наличие зияющих венозных сосудов. Такая ситуация может создаваться при чрезмерно сильной родовой деятельности, нерациональной стимуляции сократительной деятельности матки утеротоническими средствами, дискоординации родовой деятельности (гипертоническая дисфункция матки), многоводии, многоплодной беременности, при крупном плоде, тазовом предлежании плода, при ригидной шейке матки.

Кроме того, снижение венозного давления в некоторых случаях может развиваться на фоне гиповолемии у пациенток с гестозом, пороками сердца, с СД, а также вследствие приёма сосудорасширяющих и гипотензивных средств без соответствующей коррекции волемических нарушений.

Проникновение околоплодных вод в материнский кровоток через сосуды плацентарной площадки возможно вследствие повреждения плаценты и плодных оболочек в следующих случаях:

• при несвоевременном вскрытии плодного пузыря;
• при ПОНРП;
• припредлежании плаценты.

АЖ может попадать в кровоток матери также через повреждённые сосуды матки и шейки матки при их разрыве или в ходе выполнения кесарева сечения.

ПАТОГЕНЕЗ

Околоплодные воды содержат:

• большое количество различных биологически активных веществ (мукопротеиды, липиды, белок, гормоны, гистамин, профибринолизин и тромбокиназоподобные вещества, цитокины и эйкозаноиды, ПГ);
• продукты белкового и жирового метаболизма;
• различные механические примеси (чешуйки эпидермиса, эмбриональные пушковые волосы, сыровидную смазку, меконий).

При попадании амниотической жидкости в материнский кровоток под действием этих субстанций развиваются коагулопатия и кардиопульмональный шок.

Проникая в материнский кровоток, содержащиеся в АЖ плотные элементы и биологически активные вещества раздражают интерорецепторы сосудов лёгких и вызывают их спазм. Вследствие этого нарушается лёгочная микроциркуляция, снижается вентиляционная способность лёгких и развивается гипоксия. Одновременно увеличивается давление в лёгочной артерии и правом желудочке, что приводит к острой правожелудочковой недостаточности: уменьшается венозный возврат и сердечный выброс. На этом фоне снижается АД вплоть до коллапса и усиливается гипоксия. Кроме того, резкое снижение АД обусловлено также расширением сосудов большого круга кровообращения (БКК) и уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления. Наряду с резким падением АД наблюдают повышение ЦВД в результате развития лёгочной гипертензии.

Изменения со стороны системы гемостаза характеризуются развитием острой формы ДВС-синдрома, протекающего в две стадии: гиперкоагуляция и гипокоагуляция.

Вследствие тромбопластического влияния ОВ, попавших в материнский кровоток, происходит внутрисосудистая активация клеточных и плазменных факторов свёртывания крови, образование тромбина и трансформация фибриногена в фибрин с формированием тромбов в обширном микроциркуляторном русле. Развивается фаза гиперкоагуляции. Это приводит к неадекватной капиллярной перфузии в жизненно важных органах, вызывает тканевую гипоксию и усугубляет состояние шока. При эмболии ОВ ДВС-синдром очень быстро может перейти из фазы гиперкоагуляции в фазу острой гипокоагуляции вследствие отставания синтеза новых факторов свёртывания крови от их потребления. Кровь перестает сворачиваться, что влечёт за собой повышение содержания продуктов распада фибрина и фибриногена, которые нарушают последовательность полимеризации фибринового сгустка, оказывают антитромбиновое действие, снижают агрегационные свойства тромбоцитов, что становится причиной массивного коагулопатического кровотечения.

Сочетание шока с ДВС-синдромом способствует стремительному развитию гипоксии тканей с высокой вероятностью гибели матери и плода.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Чаще всего эмболия ОВ возникает в I или во II периоде родов, реже это происходит в последовом или раннем послеродовом периоде. Однако эмболия ОВ может развиваться не только в родах, но и во время беременности, а также и в послеродовом периоде.

Вследствие проникновения ОВ в материнский кровоток отмечают озноб, гипергидроз, возбуждение, кашель, рвоту, чувство страха. Развивающаяся острая сердечно-сосудистая недостаточность проявляется цианозом лица и конечностей, тахикардией. Пульс слабого наполнения. АД резко снижается. Часто развивается коллапс. Дыхание учащённое или редкое, поверхностное. Пациентки жалуются на боль за грудиной, в эпигастрии, в ногах или на головную боль. Вследствие гипоксии мозга возникают клонические, а позже тонические судороги с потерей сознания.

Одновременно нарастают признаки отёка лёгких. Дыхание становится шумным, клокочущим, с отхождением пенистой мокроты. При аускультации лёгких определяют влажные хрипы. Правожелудочковая недостаточность и застой крови в малом круге кровообращения (МКК) характеризуются расширением границы сердца вправо, набуханием шейных вен, повышением ЦВД. Выслушивают ритм галопа, акцент второго тона на лёгочной артерии. Развитие шока на фоне лёгочно-сердечной недостаточности может привести к летальному исходу.

В случае если признаки лёгочно-сердечной недостаточности и шока выражены в меньшей степени и их удаётся купировать, то через некоторое время начинается кровотечение, которое обусловлено коагулопатией и тромбоцитопатией потребления. Нарушения со стороны гемостаза и кровотечение наиболее ярко манифестируют после опорожнения матки, что нередко сопровождается её гипотонией или атонией. Наряду с кровотечением из матки отмечают кровоточивость дёсен, из мест пункций, петехиальные кровоизлияния.

Смерть пациенток обусловлена происходящими необратимыми изменениями вследствие кардиогенного и геморрагического шока.

Если удаётся купировать признаки шока и нарушения гемостаза, то у пациенток также возможно развитие ОПН, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, нарушение мозгового кровообращения.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика эмболии околоплодными водами основана:
• на анализе возможных этиологических факторов, приводящих к данной патологии;
• на учёте соответствующих клинических симптомов;
• на оценке происходящих патофизиологических изменений.

Важное диагностическое мероприятие при эмболии околоплодными водами — исследование системы гемостаза. С этой целью следует ориентироваться на такие показатели, как:
• количество тромбоцитов;
• содержание фибриногена в крови;
• АЧТВ;
• время свёртывания цельной крови;
• концентрация растворимых комплексов мономеров фибрина;
• содержание продуктов распада фибрина и фибриногена;
• показатели тромбоэластограммы и агрегации тромбоцитов;
• концентрация антитромбина III и плазминогена.

В качестве инструментальных методов используют ЭКГ и рентгенологическое исследование грудной клетки.

По данным ЭКГ регистрируют признаки синусовой или пароксизмальной тахикардии, снижение зубцов Р и Т, что свидетельствует о гипоксии миокарда. При рентгенологическом исследовании обнаруживают картину интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

В процессе лечения пациенток с эмболией ОВ проводят динамический контроль артериального и ЦВД, оценку почасовой продукции мочи, определение основных показателей формулы крови, а также определение ОЦК, минутного объёма крови, минутного объёма сердца, общего периферического сопротивления, КОС крови.

При патоморфологическом исследовании обнаруживают расширение правого желудочка сердца, отёк лёгких, альвеолярные кровоизлияния, эмболию плотными частицами ОВ. Морфологические признаки ДВС-синдрома — наличие участков кровоизлияний и тромбоцитарно-фибриновых тромбов в сосудах лёгких, печени, почек.

Дифференциальная диагностика

Эмболию ОВ следует дифференцировать с ТЭЛА, эклампсией, разрывом матки, ПОНРП, синдромом Мендельсона, инфарктом миокарда, септическоим шоком, цереброваскулярными нарушениями, лекарственной идиосинкразией.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМБОЛИИ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

• восстановление функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
• остановка кровотечения;
• коррекция системы гемостаза;
• адекватное возмещение кровопотери;
• нормализация функции жизненно-важных органов и систем.

Для восстановления функции сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят лечебные мероприятия в соответствии с комплексным лечением шока. Лечение коагуляционных нарушений осуществляют на основании принципов терапии острой формы ДВС-синдрома. Лечение проводят совместно с анестезиологом-реаниматологом.

После выполнения неотложных лечебных мероприятий следует провести родоразрешение путём КС или через естественные родовые пути в зависимости от акушерской ситуации. При отсутствии эффекта от мероприятий, направленных на остановку кровотечения из матки, необходимо выполнить её экстирпацию.

Для предотвращения возможных послеродовых гнойно-воспалительных осложнений назначают противовоспалительную терапию.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики эмболии ОВ не существует. В женской консультации необходимо определение степени перинатального риска и проведение комплекса мероприятий, направленных на предотвращение возможных осложнений и лечение имеющихся заболеваний.

Принимая во внимание факторы, способствующие проникновению ОВ в материнский кровоток, для предотвращения эмболии ОВ необходимо:

• использовать физиологически обоснованные методы подготовки шейки матки к родам;
• рационально применять утеротонические средства для родовозбуждения и родостимуляции;
• объективно оценивать характер сократительной деятельности матки и механизм родов;
• использовать адекватные методы обезболивания родов;
• проводить профилактику аномальной родовой деятельности;
• своевременно решать вопрос об изменении тактики ведения родов;
• каждый озноб родтльницы в первые минуты и часы послеродового периода необходимо расценивать как микроэмболию ОВ.

ПРОГНОЗ

Прогноз неблагоприятный, определяется только эффективностью противошоковой терапии.

Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.

Эмболия околоплодными водами ( Анафилактоидный синдром беременных , Эмболия амниотической жидкостью )

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это патология, развитие которой связано с попаданием амниотической жидкости в систему кровообращения матери с последующей анафилактоидной реакцией на компоненты этой жидкости. Клинические проявления преимущественно обусловлены кардиопульмональным шоком и нарушением системы коагуляции. Диагностика при эмболии околоплодными водами осуществляется путем комплексной оценки физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Лечение ЭОВ заключается в устранении анафилактоидной реакции, нормализации работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восстановлении ОЦК и системы гемостаза.

МКБ-10

Общие сведения

Эмболия околоплодными водами, или анафилактоидный синдром беременности – это патологическое состояние в акушерстве, которое характеризуется попаданием амниотической жидкости в системный кровоток матери. Впервые клиническая картина ЭОВ была описана в 1926 году бразильским врачом Дж. Мейером. В 1941 году совокупность признаков данного состояния была объединена американцами П. Штейнером и К. Лашбоу в специальный акушерский синдром.

Общая распространенность эмболии околоплодными водами составляет от 1 до 8 случаев на 10 000 родов. При этом показатель материнской и перинатальной смертности при данном осложнении колеблется в пределах 84-87%. В общей структуре материнской летальности эмболия околоплодными водами составляет порядка 15-17% всех случаев.

Причины

Выделяют несколько механизмов развития эмболии околоплодными водами: повышение внутриматочного давления, падение кровяного давления в венах матки, непосредственный контакт между амниотическим мешком и поврежденными кровеносными сосудами. В первую группу включают все факторы, способные чрезмерно повышать давление в амниотическом мешке, которое в процессе родовой деятельности в норме составляет до 20 мм вод. ст. Причиной эмболии околоплодными водами в таких случаях могут быть:

Развитие эмболии околоплодными водами на фоне падения венозного давления, как правило, обусловлено абсолютной или относительной гиповолемией и снижением давления в венах матки при родах ниже 40 мм вод. ст. Такое состояние может возникать на фоне:

• преэклампсии
• сахарного диабета
• различных пороков сердца
• потери тонуса сосудов у многорожавших женщин
• приема мочегонных препаратов
• нерационального использования антигипертензивных или сосудорасширяющих средств.

Высокий риск эмболии околоплодными водами всегда связан с непосредственной травмой амниотического мешка и нарушением целостности кровеносных сосудов матки. В большинстве случаев данный механизм развития ЭОВ обусловлен:

• преждевременным отслоением нормально расположенной плаценты или ее предлежанием
• разрывом матки
• проведением кесарева сечения или плодоразрушающих операций
• ручным обследованием полости матки
• патологическим прелиминарным периодом.

Патогенез

Патогенез клинических симптомов при эмболии околоплодными водами основывается на попадании в систему кровообращения матери вместе с амниотической жидкостью простагландинов, цитокинов, гистамина и других эйкозаноидов. Они вызывают анафилактоидную реакцию с развитием спазма легочных сосудов, нарушением системы свертываемости крови и механическим блоком в микроциркуляторном русле легких.

Классификация

В зависимости от превалирования тех или иных симптомов эмболии околоплодными водами выделяют следующие формы патологии:

• Коллаптоидная. Характеризуется ярко выраженным кардиальным шоком. Ведущие симптомы: «обвал» АД, нитевидный ускоренный пульс, бледность кожи рук и ног, сопровождающаяся их похолоданием, потеря сознания.
• Судорожная. Основное проявление данной формы эмболии околоплодными водами – генерализованный судорожный синдром.
• Геморрагическая. Обусловлена смещением системы гемостаза в сторону гипокоагуляции. Основные признаки: профузные кровотечения из носа, рта, влагалища, мест пункции и постановки катетеров.
• Отечная. Клинический вариант эмболии околоплодными водами, проявляющийся отеком легочной ткани, который, в свою очередь, вызывает острую дыхательную недостаточность.
• Молниеносная. Наиболее опасная форма эмболии околоплодными водами, характеризующаяся стремительным развитием и полиорганной недостаточностью.

Симптомы эмболии околоплодными водами

Сценарий развития анафилактоидного синдрома беременных определяется тяжестью эмболии и ведущим синдромом (коллапсом, судорогами, кровотечениями, отеком легких). Возможно как относительно легкое течение, так и молниеносные формы, быстро заканчивающиеся остановкой сердца.

Данные реакции при эмболии околоплодными водами проявляются внезапным возникновением общего возбуждения и страха, озноба и повышения температуры тела, выраженной одышки инспираторного или смешанного характера, кашля, «обвала» АД, повышения ЧСС и ЧД. Также наблюдаются боли в области сердца, тошнота, рвота, тонико-клонические судороги, набухание и пульсация шейных вен, генерализованный цианоз и побледнение («мраморность кожи»), профузные кровотечения различной локализации. В зависимости от клинической формы эмболии околоплодными водами могут превалировать те или иные ее проявления.

Диагностика

Диагностика при эмболии околоплодными водами включает в себя сбор анамнестических данных и жалоб во время родов, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Более высокий риск развития ЭОВ наблюдается у женщин, имеющих в анамнезе операции на половых органах, частые гинекологические патологии, большое количество родов, в особенности – с осложнениями.

1. Оценка объективного статуса. Жалобы, которые предъявляет беременная, во многом зависят от клинической формы эмболии околоплодными водами. Физикальное обследование включает в себя оценку ЧСС, ЧД и АД, а также выявление симптомов ЭОВ, после которого при необходимости может проводиться осмотр шейки матки и ее пальпация.
2. Анализы. Программа лабораторных тестов у женщин с признаками эмболии околоплодными водами включает в себя ОАК (уровень тромбоцитов, эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита), коагулограмма (Д-димер, уровень фибриногена, свертываемость крови и АЧТВ), биохимическое исследование (рН крови, электролиты).
3. Инструментальная диагностика. Из инструментальных методов исследования при эмболии околоплодными водами используется ЭКГ, на которой выявляются признаки ишемии миокарда и синусовая тахикардия, а также рентгенография ОГК, позволяющая определить наличие интерстициального отека легких сливного характера в виде «бабочки» и увеличение правых отделов сердца. При наличии центрального венозного доступа проводится мониторинг ЦВД.

Лечение эмболии околоплодными водами

Терапевтические меры при эмболии околоплодными водами направлены на купирование анафилактоидной реакции, кардиопульмонального шока и предотвращение развития критических нарушений системы гемостаза.

• Оксигенация. В первую очередь женщина обеспечивается подачей увлажненного кислорода или переводится на ИВЛ.
• Фармакологическая коррекция. Далее вводятся высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон или гидрокортизон), восполняется ОЦК при помощи большого объема кровозамещающих жидкостей (сбалансированные коллоиды и кристаллоиды). Для коррекции ацидоза используется бикарбонат натрия. При выраженной гипотензии на фоне эмболии околоплодными водами препаратами выбора являются симпатомиметики (эфедрин), при необходимости могут применяться допамин или добутамин. Для устранения геморрагического синдрома вводятся ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), концентраты антитромбина, протромбина и препараты крови.
• Родоразрешение. Тактика родовспоможения при эмболии околоплодными водами зависит от результатов лечения. Если терапевтические меры были эффективными, и состояние женщины удалось стабилизировать, родоразрешение осуществляется через родовые пути. При развитии осложнений эмболии околоплодными водами или отсутствии эффекта от консервативного лечения показано немедленное проведение кесарева сечения. При массивных маточных кровотечениях, которые не удается остановить, выполняется экстирпация матки.

Прогноз и профилактика

Исход при эмболии околоплодными водами зависит от общей тяжести состояния женщины, скорости развития симптомов и эффективности проводимых терапевтических мероприятий. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный как для матери, так и для ребенка. Профилактика эмболии околоплодными водами подразумевает раннюю диагностику и лечение состояний, которые потенциально могут привести к ЭОВ: преэклампсии и эклампсии, фетоплацентарной недостаточности.

Необходимо купирование гипертонуса матки по время беременности, соблюдение доз назначенных лечащим акушером-гинекологом препаратов, рациональный выбор метода родоразрешения. Также к превентивным мерам относятся планирование беременности, своевременная постановка на учет в женской консультации и ее регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований, выполнение специальной ЛФК для беременных, исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.

Причины и первая помощь при эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами – это редкая патология, осложняющая течение беременности, родов, а также первые 12 часов послеродового периода. Это стремительно развивающееся состояние, которое вызвано попаданием околоплодной жидкости или эмбриональных тканей в сосудистую систему матери. При несвоевременной постановке диагноза без экстренной медицинской помощи в большинстве случаев наступает смерть.

Причины и факторы риска

Попадание амниотической жидкости в кровоток происходит при увеличении внутриматочного давления, которое в норме ниже, чем давление в венозной системе. Если при этом расширены и зияют вены матки, в сосудах оказываются околоплодные воды, которые быстро доставляются в систему легочной артерии. Клинические проявления связаны с анафилактической реакцией на амниотическую жидкость и эмбриональные ткани. Шоковое состояние развивается стремительно.

Факторами риска развития эмболии являются:

• возраст беременной после 35 лет;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• травмы живота;
• кесарево сечение;
• предлежание плаценты;
• индуцированные роды;
• преждевременная отслойка плаценты;
• сахарный диабет;
• разрывы матки и шейки матки.

Плод также может повышать риск развития эмболии. Опасность представляет макросомия, внутриутробная гибель плода или его дистресс.

Патологический процесс может быть запущен не только во время родов. Иногда эмболию провоцируют инвазивные процедуры: амниоцентез, манипуляции во время родов. Реже причиной является амниоскопия. Бурные и стремительные роды, которые были стимулированы раствором окситоцина, также способны повысить давление в матке.

Амниотическая жидкость попадает в венозный кровоток несколькими путями:

• трансцервикальным – при массивных травмах шейки матки в родах;
• трансплацентарным – при повреждении сосудов плаценты;
• во время отслойки плаценты через межворсинчатое пространство;
• через вены матки при кесаревом сечении.

В норме давление в маточных сосудах превышает силу амниотической жидкости. Поэтому для запуска патологических механизмов необходимо сочетание нескольких факторов, которые ведут к повышению давления и раскрытию просвета сосудов.

Механизм развития патологии

В состав амниотической жидкости входит не только вода. В ней растворено большое количество биологически активных веществ. Присутствуют гормоны, различные пептиды, углеводы, липиды, моча плода. Определяются чешуйки кожи, меконий и сыровидная смазка. В норме они не контактируют с кровью матери. Но при эмболии околоплодными водами запускается сложный патологический процесс. Амниотическая жидкость доставляется в легочную артерию, мелкие вены и альвеолы легких. Гистамин, содержащийся в жидкости, усиливает ответную реакцию.

Эмболия околоплодными водами – опасное осложнение, самостоятельный акушерский синдром, который возникает во время бурной родовой деятельности, также может возникнуть при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Это осложнение наступает, если околоплодные воды (амниотическая жидкость) попадает в лёгочный кровоток матери.

Наблюдаются две фазы патологии:

1. Начальная фаза. При этом запускается анафилактическая реакция, высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают спазм бронхов, сосудов легких, их отек, шоковое состояние и желудочковую сердечную недостаточность.
2. Прогрессирующая фаза. Под действием медиаторов высвобождается большое количество тромбопластина, нарушается свертывание крови, возникает коагулопатия с массивным кровотечением.

Для каждой фазы характерны свои клинические признаки. Они более выражены при попадании большого объема амниотической жидкости в сосудистое русло.

Как проявляется эмболия

Симптомы эмболии амниотической жидкостью могут возникнуть во время беременности, родов, операции кесарева сечения или в течение 12 часов после нормальных родов. Признаки патологии развиваются стремительно, но при небольшом количестве амниотической жидкости они могут быть стертыми. В этом случае женщина ощущает:

• озноб;
• общую слабость;
• боль за грудиной;
• одышку.

Появляется головокружение, снижается давление. Кожа и слизистые оболочки выглядят бледными, усиливается или появляется маточное кровотечение.

При тяжелом течении патологии симптомы более выражены. Артериальное давление падает стремительно, оно становится менее 90/40 мм рт. ст., в некоторых случаях нижняя граница не определяется. Возникает циркуляторный шок, клетки организма страдают от гипоксии, что ведет к накоплению лактата и развитию состояния ацидоза.

Нарушения психического состояния могут иметь разную выраженность, от легкой дисфории до глубокого угнетения сознания. Это связано с кислородным голоданием мозга.

На фоне помутнения сознания и внезапной тяжелой одышки могут появляться судороги. Уже на этом этапе должна быть оказана неотложная помощь. У женщины синеет носогубный треугольник, кисти рук, позже цианоз распространяется на все тело. Одышка может сопровождаться кашлем, что говорит о прогрессировании отека легких.

Гипоксия матери сказывается на состоянии плода, если эмболия развилась до рождения ребенка. Он также не получает необходимый кислород, развивается брадикардия. Опасно состояние, когда количество ударов сердца в минуту менее 100. О терминальном состоянии плода говорит брадикардия с ЧСС менее 60, которая сохраняется в течение 3-5 минут.

В этом состоянии матка престает сокращаться, возникает ее атония. При развитии эмболии в родах или послеродовом периоде возникает массивное кровотечение, ведущее к расходу факторов свертывания крови. Развиваются такие осложнения как ДВС-синдром и геморрагический шок. Смерть наступает после остановки сердечной деятельности, которая развивается в результате острой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии и методы терапии

Эмболия амниотической жидкостью является клиническим диагнозом, который ставится методом исключения. Лабораторная диагностика или инструментальные исследования не используются, так как состояние требует экстренной помощи, и счет времени идет на минуты. Клиническими критериями эмболии являются:

• острая гипотония с давлением менее 90/40 мм рт.ст.;
• шоковое состояние или остановка сердца;
• острая гипоксия беременной, которая может сочетаться с гипоксией плода;
• коагулопатия, ДВС-синдром или массивное кровотечение, если нет других причин патологии.

Если точный диагноз установить не удается, проводят чреспищеводную эхокардиографию, ЭКГ, исследование состояния гемостаза.

В остром периоде необходима коррекция шокового состояния. Лечение проводится следующими препаратами:

• кристаллоиды – стартовый раствор для коррекции объема циркулирующей крови и электролитного баланса;
• синтетические препараты – гидроксиэтилированный крахмал или молифицированный желатин;
• альбумин;
• плазмозаменители.

При неэффективности внутривенных вливаний на максимальной скорости для лечения используются препараты-вазопрессоры, которые повышают тонус сосудистой стенки и поднимают артериальное давление. Чаще всего применяются Норадреналин, Допамин, Адреналин. При остановке сердца проводится легочно-сердечная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, оксигенацию, а при необходимости – дефибрилляция. Может потребоваться перевод беременной или роженицы на искусственную вентиляцию легких.

Эмболия околоплодными водами – это тяжелое состояние, требующее экстренных мер. Предотвратить развитие патологии можно при помощи правильного ведения родов, профилактики преждевременной отслойки плаценты и других осложнений.

Эмболия околоплодными водами

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – критическое состояние, связанное с попаданием амниотической жидкости и ее компонентов в материнский кровоток с развитием тяжёлой анафилактоидной реакции с симптомокомплексом шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, ОДН и острого ДВС-синдрома.

Синонимы

Амниотическая эмболия (Amniotic Fluid Embolism – AFE), анафилактоидный синдром беременных (anaphylactoid syndrome of pregnancy).

Код по МКБ-10

О88 Акушерская эмболия.

О88.1. Эмболия амниотической жидкостью.

Эпидемиология

По данным различных авторов, частота ЭОВ составляет 3-5 на 100 тыс. родов. Летальность колеблется от 26,4 до 86%, что зависит от применяемых критериев диагностики – только патоморфологических или клинических и патоморфологических. Расовой и этнической предрасположенности к ЭОВ не обнаружено. Перенесенная ЭОВ не влияет на вероятность и частоту возникновения таковой при последующих беременностях.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины эмболии околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами – наименее предсказуемое осложнение в акушерстве. Для попадания околоплодных вод в материнский кровоток необходимы определённые предпосылки преждевременная отслойка нормально и патологически расположенной плаценты, травма, многоводие, многоплодие, стимуляция родовой деятельности окситоцином, дискоординация родовой деятельности, операция кесарева сечения. Существуют многочисленные сообщения о случаях ЭОВ при абортах на поздних сроках и при индуцированных выкидышах во II триместре беременности. Указанные выше факторы создают условия для возникновения ситуации, при которой амниотическое давление может стать существенно выше венозного в сосудах матки. Возможные пути проникновения околоплодных вод в материнский кровоток представлены ниже:

• Через межворсинчатое пространство (при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты).
• Трансплацентарный (через дефекты плаценты и патологически измененные участки плаценты).
• Через сосуды любого участка матки при нарушении их целостности (разрывы матки, операция кесарева сечения).
• Трансцервикальный (через сосуды шейки при ее разрывах).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Как развивается эмболия околоплодными водами?

В норме у беременной женщины в матке содержится 0,5-1,5 л околоплодных вод – суспензии, содержащей как продукты жизнедеятельности плода, так и продукты секреции плацентарных оболочек. Из частиц, составляющих суспензию, наиболее значимы лануго, родовая смазка плода, чешуйки эпителия, меконий с желчными пигментами, кишечный муцин и трофобласты. В жидкой части околоплодные воды содержат огромное количество биологически активных веществ арахидоновую кислоту, тромбопластин, тканевой фактор III, лейкотриены С4 и D4, интерлейкин-1, ФНО, тромбоксан А2, фосфолипазу А2, простагладины, профибринолизин, эндотелии, коллаген и сурфактант. Помимо этого в околоплодных водах содержатся белки, жиры, липиды, углеводы, калий, кальций, натрий, микроэлементы, мочевина, гормоны (фолликулин, гонадотропный гормон и др ), лизоцим, молочная и другие кислоты, ферменты, вещества, способствующие сокращению матки (окситоцин), групповые антитела, соответствующие группе крови плода.

Эмболия околоплодными водами может проявить себя даже в раннем послеродовом периоде – сообщалось о развитии клинической картины ЭОВ через 10-20 и даже 32 ч после родов и операции кесарева сечения. Кроме того, тяжесть клинических проявлений часто не соответствует степени поражения легочных сосудов. В связи с этим в настоящее время принято связывать клинические проявления ЭОВ с развитием тяжёлой системной анафилактоидной реакции в ответ на поступление в материнский кровоток биологически активных веществ амниотической жидкости. При внутриутробной инфекции плода околоплодные воды могут быть инфицированы, и их попадание в материнский кровоток вызывает еще более тяжёлую анафилактоидную реакцию. Попадание в материнский кровоток с околоплодными водами значительного количества биологически активных веществ, перечисленных выше, вызывает дегрануляцию тучных клеток, высвобождение гистамина и эндотелина, лейкотриенов и ФИО. Столь мощный медиаторный взрыв может привести к развитию бронхоспазма, спазма лёгочных сосудов, правожелудочковой, а затем и левожелудочковой недостаточности с развитием ОЛ и шока смешанного генеза. В особо тяжелых случаях описана остановка сердца.

Через 1-1,5 ч после эпизода ЭОВ возникает острая коагулопатия с массивным кровотечением, что связано с поступлением тканевого тромбопластина и действием медиаторов. Клиническая картина протекает по сценарию молниеносного ДВС-синдрома с плохо купируемым массивным кровотечением, сопровождаемым критической кровопотерей с исходом в синдром ПОН.

Как сказано выше, эмболию околоплодными водами характеризуют массивные профузные кровотечения, обусловленные тяжёлым ДВС-синдромом с гипофибриногенемией, тромбоцитопенией, резко активированным фибринолизом и истощением всех факторов свертывания крови. В развитии тромбогеморрагических осложнений, связанных с ЭОВ, основную роль играют количество околоплодных вод, попавшее в материнский кровоток, а также степень иммунной реактивности женщины.

ДВС-синдром при эмболии околоплодными водами протекает в две стадии – весьма кратковременной стадии гиперкоагуляции и стадии гипокоагуляции и дефицита факторов свёртывания. Фаза гиперкоагуляции обусловлена попаданием в материнский кровоток вместе с околоплодными водами тканевого тромбопластина, который запускает внешний механизм коагуляции. Эта фаза носит стремительный характер и лабораторно выявляется крайне редко.

Наряду с тромбопластином околоплодные воды содержат фактор, ускоряющий ретракцию сгустка крови. В результате потребления наступает истощение факторов свёртывания и тромбоцитопения. Возникает активация фибринолиза и процесс переходит в стадию гипокоагуляции, характеризуемую массивными кровотечениями. По разным данным, гибель плода при выраженной клинической картине ЭОВ в родах составляет от 50 до 80% Из них большая часть (90%) погибает интранатально. Основная причина гибели – внутриутробная асфиксия.

Нередко ДВС-синдром может оказаться единственным проявлением ЭОВ. Необходимо заметить, что в основе большинства необъяснимых кровотечений в акушерстве, по-видимому, лежит этиологический фактор ЭОВ.

Эмболия околоплодными водами: причины, симптомы, диагностика, лечение, возможные осложнения и последствия

Эклампсия является серьезным неотложным состоянием, возникающим во втором или третьем триместре беременности. Эклампсия проявляется судорогами, которые возникают на фоне впервые появившихся во время беременности или существовавших ранее гипертензии и протеинурии.

1. Как правило, эклампсия возникает у молодой нерожавшей женщины. Появлению судорог обычно предшествует постепенное нарастание гипертензии, отеков и протеинурии. Среди других симптомов следует назвать головную боль, боль в эпигастрии, а также зрительные расстройства.

В ходе дифференциальной диагностики следует исключить другие состояния, при которых встречаются судороги: эпилепсию, лекарственную и наркотическую абстиненцию, черепно-мозговую травму. При наличии судорог больной вводят в/в диазепам. Введение сульфата магния позволяет предупредить повторное возникновение конвульсий.

После эклампсического судорожного припадка больная нередко находится в полу- или бессознательном состоянии; при этом дыхательная функция может быть нарушена вследствие обструкции верхних дыхательных путей. Исследование газового состава артериальной крови свидетельствует о гипоксии, возникшей вследствие гипо-вентиляции, аспирации желудочного содержимого или левожелудочковой недостаточности. Для коррекции метаболического ацидоза вводят в/в раствор натрия гидрокарбоната.

2. Причиной снижения артериального давления может быть гиповолемия, для коррекции которой вводят в/в кристаллоидные растворы. Левожелудочковая недостаточность требует введения диуретиков и, возможно, капельной инфузии дофамина. Значительно чаще встречается гипертензия, для устранения которой вводят в/в гидралазин в дозе, поддерживающей диастолическое давление ниже 110 мм рт. ст.

Преимущество гидралазина заключается в том, что он снижает системное артериальное давление, не влияя на маточный кровоток.

3. Единственным средством окончательно прекратить эклампсию является родоразрешение. При наличии признаков расстройства у плода родоразрешение следует проводить оперативным путем. Если состояние плода остается стабильным (что определяется с помощью мониторинга частоты сердечных сокращений плода), следует приступить к стимуляции родовой деятельности.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами относится к редким осложнениям родового периода и родоразрешения, смертность при котором превышает 80%. Определенные субстанции амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, через не совсем ясный механизм приводят к возникновению острой легочной гипертензии, правожелудочковой недостаточности, а также к развитию синдрома ДВС.

Амниотическая жидкость обычно попадает в материнский кровоток через плацентарную площадку или через поврежденные сосуды шейки матки и влагалища. Это состояние чаще всего сопровождается гипертоническими сокращениями матки и появлением мекония в околоплодных водах. Эмболия чаще встречается у многорожавших женщин, а также после стимуляции родовой деятельности окситоцином.

1. Необходимо получить кровь из правого сердца для последующего цитологического исследования с помощью специальных методов окраски. Обнаружение мекония или чешуйчатых клеток плода подтверждает диагноз; в то же время отрицательный результат не исключает эмболию околоплодными водами.

2. Гипоксемия встречается в подавляющем большинстве случаев; причиной ее могут быть отек легких, спазм бронхиол, а также правожелудочковая недостаточность. На ЭКГ обычно имеются признаки острой правожелудочковой недостаточности, а на рентгенограмме легких обнаруживают диффузную инфильтрацию.

Для поддержания Ра выше 80 мм рт.ст. проводят оксигенотерапию; у некоторых больных возникает необходимость в интубации трахеи, проведении ИВЛ, иногда с положительным давлением на выдохе. Для профилактики часто встречающегося бронхоспазма вводят эуфиллин.

3. Центральное венозное давление может быть низким, нормальным или повышенным в зависимости от наличия гиповолемии (которая усиливается при маточном кровотечении) или правожелудочковой недостаточности. Экспериментальные и клинические данные поддерживают применение в/в изадрина для лечения недостаточности правого желудочка.

4. У большинства больных, переживших 30-минутный период после эмболии, развивается ДВС. В зависимости от особенностей сдвигов коагулограммы используют заместительную терапию комбинацией из эритромассы, свежезамороженной плазмы, тромбоконцентрата, а также криопреципитата. Для прерывания ДВС нередко советуют вводить гепарин, однако данные по его эффективности и рекомендуемые дозы весьма противоречивы.

5. Частым осложнением является маточное кровотечение вследствие атонии матки. В этой ситуации показана быстрая инфузия кристаллоидного раствора с 30 ЕД окситоцина. Если кровотечение не остановилось, следует ввести в/в 0,2 мг метилэргометрина. Для лечения продолжительной атонии также рекомендуется ввести непосредственно в миометрий 2—4 мг простагландина F2-альфа.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Эмболия околоплодными водами

Появление на свет малыша — чарующий и крайне сложный процесс, во время которого могут случиться серьёзные осложнения. Например, эмболия околоплодными водами.

Эмболия околоплодными водами

Эмболия околоплодными водами — очень опасное осложнение в процессе родовой деятельности, связанное с излиянием околоплодных вод в кровоток женщины. Эмболия ОВ (околоплодными водами) может произойти как на стадии вынашивания плода, так и в процессе родовой деятельности. Бывали случаи развития патологии в первые 30 минут послеродового периода.

Разновидности эмболии ОВ

• коллаптоидная;
• судорожная;
• отёчная;
• геморрагическая;
• молниеносная.

Коллаптоидная форма

Эта форма характеризуется ярко выраженным падением сосудистого тонуса (особенно венозного) и резким снижением артериального давления.

• резкое ухудшение общего состояния;
• появление головокружения;
• ощущение сильной слабости, озноба;
• цвет кожи становится мраморно-белый;
• отстранённость пациентки от окружающего мира;
• выступает холодный пот;
• пульс практически не прослушивается;
• дыхание становится учащённым, но поверхностным;
• снижается АД (систолическое до 70–60, диастолическое до 40 мм рт. ст. и даже ниже);
• потеря сознания.

Судорожная форма

Появление генерализированного судорожного синдрома.

• головокружение;
• тошнота;
• слабость;
• резкое, частое и сильное сокращение мышц с последующим краткосрочным расслаблением;
• нарушение ритма дыхания во время приступов судороги.

Геморрагическая форма

Выражается обильными кровотечениями.

Происходит быстрая и сильная кровопотеря из носа, глаз, рта, влагалища, участков взятия пункции и установки катетеров.

Отёчная форма

Проявляется отёком лёгочной ткани, который, вызывает острую дыхательную недостаточность.

• дыхание шумное, клокочущее, с отхождением пенистой мокроты;
• развитие одышки;
• появление чувства страха, удушья;
• острые боли за грудиной;
• появления сильного кашля;
• головокружение, слабость;
• выраженный цианоз верхней части груди и лица;
• потеря сознания;
• остановка дыхания.

Молниеносная форма

Самая страшная и тяжёлая форма патологии. Развивается стремительно и характеризуется полиорганной недостаточностью. В 80% случаев пациентка и плод умирают в течение часа от необратимого шока.

Помимо всего прочего, наблюдается быстрое повышение температуры тела, потеря сознания, остановка сердца.
Болезнь протекает стремительно, при этом сбивается работа всех внутренних органов.

Нужно сказать, что симптомы эмболии ОВ могут быть весьма вариабельными. Всё зависит от количества попадания вещества в систему кровотока, от скорости распространения и реактивности материнского организма.

Причины

Эмболия всегда начинается внезапно. Предпосылки для развития патологии выявить практически невозможно. Неправильное излияние амниотической жидкости может начаться в процессе бурной родовой деятельности и даже во время кесарева сечения.

• повышение давления в матке при многоводии, многоплодной беременности, дискоординации, бурной родовой деятельности;
• ранняя отслойка плаценты, которой предшествуют околоплодные воды с кровью;
• разрыва шейки матки при родах или самой матки в случае травматизации при беременности;
• операции кесарева сечения;
• аномалии развития оболочек;
• нарушение сообщения между сосудистым и амнионом руслом матери;
• предлежание плаценты;
• недоброкачественное исследование околоплодных вод.

Итак, чтобы околоплодные воды попали в кровоток матери, должны быть соблюдены два фактора: нарушение цельность сосудов и увеличение внутриматочного давления (давление в амнионе должно быть выше, чем в венах матки).

Диагностика

1. Тщательный учёт клинических симптомов
   1. Оценка функций дыхания
      • учащённое дыхание (до 20–25 вдохов в минуту);
      • возможна отдышка;
      • аускультативно дыхание жёсткое, единичные рассеянные сухие хрипы, которые быстро исчезают.
   2. Оценка гемодинамики
   • артериальное давление;
   • пульс.
   • тромбоцитов (резко выраженная тромбоцитопения);
   • фибриногена (резко выраженная гипофибриногенемия);
   • АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время — показатель свёртываемости крови) — удлинённое;
   • время свёртывания цельной крови, аньтьромбин III и плазминогена, количество тромбоцитов (удлинение времени свёртывания цельной крови).
   1. ЭКГ (электрокардиограмма)
      • признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVE отведениях сегмента ST и инверсия зубца Т в правых грудных отведениях).
   2. R — лёгких (рентгенография лёгких)
      • увеличенное правое предсердие и желудочек, картина интерстициального сливного отёка, что проявляется в виде «бабочки» с уплотнением в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии.

   Оценить состояние плода.Выбор тактики лечения.

   Лечение

   Дважды мне приходилось слышать мнение родственников, чьи близкие ушли из жизни от эмболии ОВ. Разумеется, все обвиняют врачей. Говорят, что специалисты не квалифицированные, помощь оказали несвоевременно и вообще просто просмотрели, не подошли к роженице вовремя. Хочется отметить, что эмболия развивается настолько стремительно, счёт идёт даже не на минуты — на секунды. Женщина может идеально чувствовать себя во время беременности, но это не исключает развития патологии. В большинстве случаев при излиянии околоплодных вод в кровоток матери удаётся спасти только малыша. И это уже считается заслугой врачей. Если всё-таки женщина выживает, она в последующем должна уделять своему здоровью повышенное внимание.

   1. Позвать на помощь акушерок, анестезиологов, неонатологов.
   2. Помочь женщине принять такое положение, чтобы предотвратить передавливание нижней полой вены беременной маткой (бедро роженицы смещается влево).
   3. Провести подачу кислорода матери.
   4. Незамедлительно начать сердечно-лёгочную реанимацию.
   5. Родоразрешение. Если реанимация матери бесполезна, делается незамедлительно для сохранения жизни ребёнка.

   После стабилизации состояния больная переводится в отделение интенсивной терапии.

   Подробное описание лечения эмболии околоплодными водами

   1. Обеспечить проходимость дыхательных путей путём интубации трахеи.
   2. Обеспечение искусственной вентиляции лёгких с высоким вдохом кислорода (менее 60%) и положительного в конце выдоха. Как правило. положительный конец выдоха начинается в 5 см H2O и увеличивается на 2 до 3 см H2O до удовлетворительного уровня Pa 02.
   3. Целью кислородной терапии является поддержание артериального давления выше 60 мм. рт. ст. и насыщения артериальной крови кислородом на 90%.
   4. Далее, следует применение Гидрокортизона 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч). Или Преднизолон 360–420 мг, через 10–15 минут 280–360 мг внутривенно из расчёта суммарной дозы 700–800, в последующие 2 суток назначают по 30 мг Преднизолона 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день.
   1. Необходимо электрокардиографическое мониторирование для выявления и лечения аритмии или брадикардии.
   2. Катеризация лёгочной артерии для мониторинга сердечного выброса, центрального венозного давления, давления в лёгочной артерии и обеспечения прямого доступа к образцам крови для цитологического анализа околоплодных вод.
   3. Использование Норэпинефрина или Допамина для поддержания сердечного выброса.
   4. Уменьшение лёгочной нагрузки при помощи ингаляционного оксида азота или ингаляционного/внутривенного Простациклина.
   1. Для поддержания гемодинамики важно применение Норэпинефрина и инотропов, таких как Добутамин, Мильринон или Левосимендан (объём инфузионной терапии 20 мл на кг массы тела).
   2. Немедленное родоразрешение (оперативные вагинальные роды или кесарево сечение). Быстрое родоразрешение при возникновении эмболии околоплодными водами во время беременности и в родах увеличивает шанс на хороший исход для матери, потому что давление матки на нижнюю полую вену отрицательно влияет на кровоснабжение сердца и родоразрешение способствует улучшению гемодинамики. Кроме этого, быстрое родоразрешение способствует остановлению попадания амниотической жидкости в кровоток матери. Поэтому, как только состояние матери стабилизируется, родоразрешение должно быть ускорено.
   3. Коагулопатия сразу следует за сердечно-сосудистым шоком. Поэтому немедленно приступите к радикальным методам остановки кровотечения.
   • происходит восстановление сердечной деятельности;
   • нормализуется гемодинамика (кровяное давление, скорость кровотока и тонус сосудов);
   • совершается экстренное родоразрешение;
   • отсутствует кровотечение;
   • прекращается искусственная вентиляция лёгких.

   Возможные осложнения и последствия

   • Острая почечная недостаточность;
   • геморрагический, кардиогенический или анафилактический шок;
   • нарушение мозгового кровообращения;
   • послеродовые гнойно-воспалительные осложнения;
   • смерть матери и плода.

   Только при своевременно оказанной помощи и адекватном подходе к лечению можно рассчитывать на благоприятный исход.

   Профилактика

   • планирование и подготовка к беременности
   • своевременная постановка на учёт в женской консультации и её регулярное посещение с прохождением всех диагностических исследований;
     • ежедневное выполнение специальной лечебной физкультуры для беременных в течение 30 минут (дыхательная гимнастика, ходьба, занятия на гимнастическом мяче);
     • соблюдение специальной диеты с ограниченным употреблением жареной и острой продукции;
     • исключение интенсивных психоэмоциональных нагрузок.
     • купирование гипертонуса матки;
     • предупреждение и своевременное устранение гестоза и плацентарной недостаточности.

     Видео — эмболия околоплодными водами

     Отзывы пациенток, столкнувшихся с эмболией

     Здравствуйте! В 2012 году были роды. Экстренное кесарево на 31 неделе + многоплодие + многоводие. Был синдром ТТС у близнецов на 5-м месяце. Была проведена лазерная операция на плаценте в Германии. Во время накладывания швов после кесарева начала кашлять. Дальше состояние только ухудшалось. Диагноз: эмболия околоплодными водами. Мне не давали шансов вообще, был сильный шок, судороги, озноб, испуг и когда уже практически перестала дышать, ввели в медикаментозный сон. Дальше реанимация, ИВЛ, интубация трахеи. Очнулась через 2 дня. Потом долго приходила в себя. Все это свежо в памяти и вызывает сильные расстройства. Врачи сотворили чудо и сделали все для того, чтобы меня спасти. У нас выжил только один ребёнок. И вот сейчас начинаем хотеть второго. Просто дикое желание, но и страх умереть в родах такой же дикий. Врачи говорят, что может случиться рецидив, так как матка всё равно слабая на месте шва. Хоть и прошло уже много лет.

     Ксения 26–01–2015 14:50:26

     https://www.minzdrav.com/45760/

     Крайне важно понимать, что патология протекает очень стремительно. Большинство смертей происходят в первые несколько минут с начала заболевания!