Ретинопатия у недоношенных детей: несколько шагов на пути к выздоровлению

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных не встречается среди детей с массой тела более 2000 г. и среди родившихся после 35 недели гестации.

Ретинопатия недоношенных развивается у новорожденных детей со сроком беременности менее 32 недель и весом менее 2000 гр.

Незрелая сетчатка недоношенных продолжает развиваться после родов, вызывая неправильное увеличение числа ее капилляров. Ранняя стадия ретинопатии недоношенных соответствует сроку беременности в 32, 33, 34, 35, 36 недель или от второй до шестой недели после родов. За данный возрастной промежуток ретинопатия прогрессирует с 1 до 3 стадии. Этот период является критическим, поскольку возможно, что сосуды начнут разрастаться без причины.

В 3 и 4 стадии развивается отслойка сетчатки. В результате стекловидное тело теряет прозрачность и перестает пропускать свет. А сетчатка, которая преобразует световой поток в изображение, покрывается рубцами и теряет чувствительность – так дети слепнут.

Операция по восстановлению зрения

Через три небольших прокола в глазном яблоке хирург сначала удаляет измененное стекловидное тело. Его заменяют физиологическим раствором, в результате сетчатка расправляется. У ребенка появляется предметное зрение.

Согласно международной классификации, активную ретинопатию недоношенных подразделяют в зависимости от стадии процесса, ее локализации и протяженности.

Появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. На периферии глазного дна перед линией сосуды расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, не проникая в бессосудистую сетчатку.

Появление вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается и проникает в стекловидное тело, в результате чего формируется вал желтоватого цвета. Иногда он выглядит гиперемированным вследствие проникновения в него сосудов.

При I-II стадиях у 70-80 % больных РН возможно самопроизвольное прекращение заболевания с минимальными остаточными изменениями на глазном дне!

Характеризуется появлением роста сосудов в область вала. При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения. Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенной за пределами сетчатки кзади от вала. При небольшой распространенности процесса двух стадий возможно самопроизвольное прекращение роста сосудов, однако остаточные изменения при этом более выражены.

Наблюдается частичная отслойка сетчатки.

Полная или тотальная отслойка сетчатки – диагностируется слепота.

Ретинопатия недоношенных детей возникает:

  • У глубоко недоношенных новорожденных, весом менее 2000 гр. и сроком беременности менее 32 недель.
  • Недоношенный ребенок рождается с сетчаткой, в которой очень мало сосудов, но очень много веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессосудистой зон. После преждевременного рождения ребенок попадает из условий внутриутробной гипоксии (в крови матери количество углекислого газа равно 8%, а кислорода 2%) в относительную гипероксию нормальной воздушной среды, или получает дополнительно кислород (количество углекислого газа в крови недоношенного ребенка уменьшается до 7%, хотя количество кислорода остается на уровне кислорода в крови матери, т.е. 2%).

Этот процесс является основой для нарушения нормального роста сосудов сетчатки.

  • Сетчатка плода бессосудистая до 16 недель гестации. В данный период начинается рост сосудов непосредственно в стекловидное тело. Рост сосудистой и глиальной ткани вызывает тракционную отслойку сетчатки.
  • Анемия, вызывающая кровоизлияние в сетчатку. В первые месяцы жизни у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и гестационным возрастом менее 30 недель тяжелая анемия, требующая переливание эритроцитов, составляет 90%.

Кроветворение во внутриутробном периоде начинается в первые две недели развития эмбриона. Начиная с 12–16 недели, основным местом кроветворения становится печень и в меньшей степени селезенка. Примерно в 20 недель внутриутробного развития плода начинается кроветворение в костном мозге, а в печени и селезенке постепенно угасает. К моменту рождения у доношенных детей кроветворение в печени почти полностью прекращается.

У глубоко недоношенных очаги кроветворения сохраняются практически до 40-й недели гестации (т.е. от 3 недель до 3 мес. их фактического возраста).

На ранних стадиях внутриутробного развития отмечается небольшое количество эритроцитов. До начала костномозгового кроветворения концентрация эритроцитов в крови плода растет медленно, а к моменту рождения резко возрастает и составляет уже 5–6 млн. в 1 мм3.

Для недоношенных детей характерно то, что эритроциты незрелые. Поэтому период жизни эритроцита у них почти в 2 раза меньше, чем у доношенных детей. То есть, у недоношенных детей эритроцит живет 35 дней и умирает, а у доношенного новорожденного эритроцит живет полной жизнью – 70 дней. Начиная с 7-й недели внутриутробной жизни, эмбриональный гемоглобин заменяется фетальным гемоглабином. Он обладает более высоким сродством к кислороду и более медленной отдачей кислорода тканям по сравнению с гемоглобином доношенных детей.

Переключение синтеза фетального гемоглобина на гемоглобин доношенных детей начинается на 30–32-й неделе внутриутробного развития. Клиническая картина ранней анемии недоношенных проявляется симптомами, такими как бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия, тахипное, апноэ (ребенок внезапно перестает дышать). Инфекции, в частности грамотрицательная флора, для жизнедеятельности которой необходимо активное потребление железа.

Сетчатка – тонкая оболочка толщиной 0,4 мм, которая выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока, расположена между стекловидным телом и сосудистой оболочкой. Ее структура и состоит из 10 слоев (перечень от сосудистой оболочки):

  1. Пигментный слой. Является наружным, примыкающим к внутренней поверхности сосудистой оболочки.
  2. Слой палочек и колбочек (фоторецепторы) свето- и цветовоспринимающие элементы сетчатой оболочки.
  3. Наружная пограничная пластинка (мембрана).
  4. Наружный зернистый (ядерный) слой ядра палочек и колбочек.
  5. Наружный сетчатый (ретикулярный) слой – отростки палочек и колбочек, биполярные клетки и горизонтальные клетки с синапсами.
  6. Внутренний зернистый (ядерный) слой – тела биполярных клеток.
  7. Внутренний сетчатый (ретикулярный) слой биполярных и ганглиозных клеток.
  8. Слой ганглиозных мультиполярных клеток.
  9. Слой волокон зрительного нерва – аксоны клеток ганглиев.
  10. Внутренняя пограничная пластинка (мембрана). Является самым внутренним слоем сетчатки, прилегающим к стекловидному телу.
  • Ганглии – это не нервные клетки.
  • Ганглии – это клетки -посредники для нервных клеток.
  • Зрительный нерв не является нервом.

Сетчатка образует три неврона:

  1. Первый неврон. Фоторецепторы – палочки и колбочки.
  2. Второй неврон. Биполярные клетки соединяются синаптической связью отростками первого и третьего невронов.
  3. Третий неврон. Ганглиозные клетки, отростки которых образуют зрительный нерв.

Ретинальный пигментный эпителий:

  • обеспечивает быстрое восстановление зрительных пигментов после распада их под влиянием света;
  • биологический поглотитель света, предупреждает этим поражение наружных сегментов палочек и колбочек.

Колбочковая система сетчатки

Сетчатка содержит 6,3-6,8 млн. колбочек фовеа. В сетчатке содержится три типа колбочек. Они различаются зрительным пигментом, воспринимающим лучи с различной длиной волн. Различной спектральной чувствительностью колбочек можно объяснить механизм цветовосприятия.

Четыре области: центральная, экваториальная, периферическая, макулярная. Области различаются по содержанию фоторецепторов:

  1. В макулярной области сетчатка содержит колбочки и состоянием ее определяется центральное и цветовое зрение.
  2. В экваториальной зоне и периферической области сетчатки находятся палочки (110-125 млн.). Патология этих двух зон сетчатки приводит к сумеречной слепоте и сужению поля зрения.

Макулярная область и ее составляющие части: фовеа, фовеальная бессосудистая зона, фовеола и центральная ямка являются в функциональном отношении самой важной областью сетчатки. Там находится зрительный нерв, который, как я пояснял раньше, является отростком ганглия, а не нервной клетки.

Задержка двигательных функций и ретинопатия недоношенных детей являются основными проблемами.

Я не выделяю дисплазию бронхо-легочного аппарата в отдельную проблему, так как, по опыту, восстанавливая нормальные двигательные функции мышц недоношенных детей, восстанавливается и нормальная работа бронхолегочного аппарата, по причине, что восстанавливается работа межреберных мышц.

Ко мне обратились родители трехмесячного Сашеньки, который родился недоношенный. Мальчик лежал пассивно, не двигался. Начинал делать повороты головкой на голос матери. Я начал работать с мальчиком после осмотров педиатра, невролога, окулиста. Причем окулист смотрел малыша дважды: в родильном доме, как недоношенного ребенка, и в поликлинике во время планового осмотра. Изменений в глазной сетчатке врач-окулист не выявил. Невролог неоднократно осматривала малыша, проверяла рефлексы. Она указала родителям ребенка на задержку в двигательном развитии.

Во время третьей процедуры воздействия на мышцы методом Никонова для детей я неожиданно вспотел от мысли, что я делаю процедуру слепому ребенку! Я закончил процедуру воздействия на мышцы по методу Никонова с фиксацией проблемной мышцы. Вышел из квартиры и позвонил неврологу. Я объяснил ей о своей уверенности, что ребенок меня не видит. Обычно все дети следят за моими передвижениями. Когда я говорил, то ребенок следил за мной поворотом головы. А когда я передвигался вокруг стола молча, ребенок оставлял взгляд и головку на том месте, где я находился и разговаривал с ним до моего передвижения вокруг стола.

Невролог приехала на осмотр и в этот же день подтвердила мои опасения. На следующий день Сашеньку осмотрел врач-окулист, который и поставил диагноз ретинопатия недоношенных 4 стадия.

Приведенный случай выявления ретинопатии уже в 4 стадии показывает, что, если вашего малыша осматривал окулист в родильном отделении и в поликлинике, нельзя расслабляться и пускать его здоровье “на самотек”. Заболевание может проявиться и чуть позже общепринятых сроков! Ретинопатия и отставание в моторном развитии (в том числе ДЦП) – основные последствия недоношенности!

Информация на сайте носит ознакомительный характер, собрана из открытых источников. При копировании материалов гиперссылка на klinikanikonova.ru обязательна!

+7 (985) 802-05-52 Телефон Лилии Александровны, пн – пт с 17:00 до 19:00 Обращаться только письменно на Telegram! На незнакомые номера Лилия Александровна не отвечает.

Содержание сайта не является офертой.
Сайт имеет информационный характер, выражающий частное мнение.
Сайт предназначен только для определенного круга лиц.

© 2020 Клиника доктора Никонова Николая Борисовича. Все права защищены

Development Emotional Brand

Узнайте как попасть на консультацию или задать вопрос доктору Никонову

Лилия Александровна подготовила видеообращение, где она рассказывает как записаться на консультации-процедуры или обратиться с вопросом к доктору.

А видеть-то он будет? или Почему при ретинопатии недоношенных счет идет на часы

Вместе с директором фонда «Провидение» Еленой Осиповой, врачом-офтальмологом доцентом кафедры офтальмологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова Ириной Асташевой и заведующим офтальмологическим отделением Детской городской клинической больницы им. З.А.Башляевой Сергеем Лесовым рассказываем самое важное про этот диагноз.

В названии болезни – два слова

Ретинопатия – это болезнь сетчатки глаза. Причины могут быть различны: гипертония, диабет. Но есть специфические проблемы с сетчаткой и у тех, кто поспешил родиться, тогда этот диагноз звучит как ретинопатия недоношенных. Не теряйте второе слово, или вас неверно поймут.

В чем проблема

У детей, родившихся раньше 36 недели беременности, сосуды сетчатки не сформированы. В норме сосуды сетчатки формируются к сорока неделям беременности. Причем для нормального развития сосудов глаза нужна именно внутриутробная среда, – если малыш рождается раньше срока и оказывается в условиях, отличных от внутриутробных, сосуды сетчатки могут начать развиваться неправильно.

Волноваться нужно, если

Ребенок родился до 34–35 недели гестационного возраста (время от последних месячных у мамы до родов) весом менее двух килограмм. У детей, родившихся после 36 недели беременности, это заболевание не встречается.

Опасны 3 и 4 стадии болезни
При благополучном исходе лечения заболевание заканчивается к пятидесятой-пятьдесят пятой неделе общего гестационного возраста (гестационный+время от рождения). Таким образом, время окончания ретинопатии недоношенных непосредственно зависит от того, на каком сроке родился ребенок. Для глубоко недоношенных (22-24 неделя беременности) это может быть четвертый-пятый месяц жизни. У родившихся на 32 неделе проблемы с сетчаткой – уже в полтора-два месяца.
На первой стадии ретинопатии недоношенных на границе сосудистой и бессосудистой зон в глазу образуется демаркационная линия. Эта линия разграничивает зоны сетчатки с сосудами и без.
На второй стадии демаркационная линия начинает утолщаться, потому что внутри нее формируются незрелые сосуды. Образуется гребень или вал.
При грамотном лечении неосложненные первая и даже вторая стадия могут
вылечиться бесследно.
На третьей стадии начинается рост новообразованных сосудов и фиброзной ткани на сетчатке (экстраретинальная пролиферация).
На четвертой стадии волокна и выпоты (свободная жидкость, которую пропустили стенки незрелых сосудов) организуются в тяжи (выходы фиброзной ткани). Происходит частичная отслойка сетчатки. Четвертую стадию подразделяют на 4а – когда процесс образования тяжей идет по краям сетчатки, и 4б – когда тяжи образуются по центру – в центральной макулярной зоне сетчатки.
Если заболевание прогрессирует дальше, наступает пятая стадия с полной отслойкой сетчатки. При этом сетчатка приобретает воронкообразную форму.
Как отдельную особо тяжелую форму болезни выделяют заднюю агрессивную ретинопатию недоношенных. При таком течении болезнь начинает развиваться очень рано, протекает быстро, иногда минуя первую и вторую стадии.

Почему развивается заболевание

Сетчатка глаза недоношенного малыша из-за отсутствия сосудов испытывает дефицит кислорода, который должна приносить клеткам тканей кровь. Чтобы устранить проблему, организм запускает стремительное образование сосудов, но сосуды получаются слишком тонкие, их стенки пропускают жидкости, и внутри глаза образуется экссудат – выпот, свободная жидкость, которой там быть не должно. Могут появиться кровоизлияния.

На месте скоплений жидкости образуются тяжи – выходы фиброзной ткани, прикрепленные к сетчатке. В норме сетчатка ни к чему не прикреплена и свободно располагается на стекловидном теле – особой жидкости, покрывающей хрусталик. При ретинопатии тяжи прикрепляют сетчатку к сосудам ниже стекловидного тела и растягивают ее, как завязки фартук.

Читайте также:  Общий и суточный анализ мочи при беременности: норма, тест, расшифровка и что показывает

Дальше сетчатка натягивается и расслаивается, стекловидное тело заливается между ее слоями. В самых тяжелых случаях происходит отслоение сетчатки, и ребенок слепнет.

Можно ли предотвратить ретинопатию недоношенных

Можно. Для профилактики РН при первичной реанимации недоношенному ребенку дают кислород в специальной дозировке. Это должно предотвратить кислородное голодание мозга и сетчатки. В дальнейшем в кювезе или в ИВЛ уровень кислорода должен быть отрегулирован определенным образом.

Также ребенку вводят сурфактанты – специальные препараты, препятствующие слипанию легких, чтобы избежать кислородного голодания. Все это – стандартные процедуры при реанимации новорожденных.

Но иногда, даже если все эти процедуры проведены, заболевание развивается все равно – к сожалению, медицина не способна контролировать абсолютно все процессы в организме, и тогда нужно специальное лечение.

Где рожать, чтобы ребенка выходили

С 2006 года по национальному проекту «Здоровье» в российских регионах было построено более пятидесяти государственных перинатальных центров – в Брянске, Саратове, Краснодаре и др., – специализирующихся на выхаживании детей с разными патологиями, в том числе и недоношенных.

Преждевременные роды, как правило, – прогнозируемая ситуация. Если существует такой риск, будущим родителям следует наблюдаться в перинатальном центре.

В Москве и Санкт-Петербурге на дохаживании недоношенных специализируются некоторые больницы, где есть отделения патологии новорожденных. В этом случае роддом, к которому прикрепляют женщину, заранее планирует, что младенец будет перевезен в одно из таких отделений.

Если нет возможности транспортировать ребенка в профильный центр, его должны выходить в обычном роддоме – протоколы выхаживания недоношенных едины и известны.

В таком случае нужно заранее обсудить вопрос о том, есть ли в роддоме специалист с опытом выхаживания таких детей.

Грамотное выхаживание может предотвратить развитие болезни, но это, увы, не гарантия, поэтому

особенно важно, чтобы ребенка из группы риска по развитию РН на четвертой неделе жизни осмотрел офтальмолог. Далее осмотры офтальмолога должны проходить каждые две недели.

Если недоношенного ребенка после родов перевезли в перинатальный центр, его осмотрит офтальмолог центра. Если ребенка к этому времени уже успели выписать домой, на осмотр к офтальмологу его должны принести родители. Оптимальный вариант амбулаторного наблюдения – специальный кабинет катамнеза при стационаре, где выхаживают недоношенных; направление туда дает педиатр из районной поликлиники.

Если ребенка не перевозили в перинатальный центр, а выхаживали в роддоме, главный врач роддома должен вызвать офтальмолога из перинатального центра (или организовать перевоз ребенка), так как своего офтальмолога в штате роддома нет. Очень важно, чтобы на первый осмотр офтальмолога ребенок попал вовремя – на четвертой неделе жизни и далее – регулярно, – чтобы не пропустить начало болезни, ведь лечить ее будет сложнее.

Болезнь обнаружена: что делать

При развитии ретинопатии осмотры офтальмолога должны проводиться каждую неделю вплоть до выздоровления. При диагностике задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН) осмотры проводят раз в три дня.

Процедуры

При ранних стадиях РН показано применение кортикостероидов и антиоксидантов. Под воздействием лечения на этих стадиях болезнь уходит без каких бы то ни было последствий.

При третьей стадии РН показана лазеркоагуляция сетчатки – прижигание бессосудистой зоны сетчатки лазером, чтобы предотвратить развитие новообразованных сосудов. В некоторых случаях вместо лазеркоагуляции используется криокоагуляция – промораживание сетчатки специальным воздействием холода.

Если заболевание спрогрессировало до четвертой стадии, лазеркоагуляцию делать бессмысленно. В этом случае применяют викрэктомию – удаление тяжей и части стекловидного тела. В результате отслоенные участки сетчатки вновь прилегают к глазу и зрение восстанавливается.

Все эти процедуры проводятся в специализированных офтальмологических центрах.

Еще один способ лечения, начиная со второй+ стадии, – введение ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов, при ЗАРН этот метод становится основным.

Введение ингибиторов при РН – это процедура, когда препарат вводят интравитреально – в полость глаза.

Из ингибиторов факторов роста сосудов в России используют препарат Ранибизумаб (Луцентис) (с июля 2020 года он включен в список препаратов, выделяемых по ОМС). Сейчас клинические испытания проходит Афлиберцепт (Элеа).

Практикуются и комбинированные процедуры, когда сначала показана лазеркоагуляция, а потом введение ингибиторов. К сожалению, есть немногочисленные случаи, когда глаза ребенка не реагируют на лечение, наступает слепота.

Основные процедуры при ретинопатии недоношенных проводят в возрасте двух-трех месяцев жизни ребенка.

Бывают ли случаи РН у детей старше полугода?
Сергей Лесовой, заведующий офтальмологическим отделением Детской городской клинической больницы им. З.А.Башляевой: «Рецидивы ретинопатии недоношенных после полугода бывают у детей, которым делали интравитреальное введение препаратов, и где не было достигнуто полное выздоровление. Самый взрослый ребенок, которого я видел с рецидивом ретинопатии недоношенных, был возраста 1 год и 7 месяцев. Мы делали ему лазеркоагуляцию сетчатки. Болезнь отступила. Но это единичный случай».

Особенности маршрутизации при РП в России

Лазеркоагуляцию в России делают только в больших офтальмологических центрах. Например, в Башкирии для прохождения этой процедуры направят в Уфу, где в офтальмологическом отделении республиканской детской клинической больницы – всего пять коек.

Поскольку введение ингибиторов в регионах в России до сих пор не делают, иногда вместо этой процедуры детей направляли сразу на викрэктомию. Это неправильно.

Но для того, чтобы ингибиторы ввести (они вводятся однократно) ребенка нужно направить в Москву.

Для этого заведующий офтальмологическим отделением, где лежит ребенок (в регионе) должен связаться с заведующим отделением в московской ДГКБ им. З.А. Башляевой (Тушинская больница), или НПЦ специализированной помощи детям им. В.Ф. Войно–Ясенецкого (центр в Солнцево).

Координаты врачей родителям подскажут в фонде «Провидение». Москвичам введение ингибиторов при РН могут провести также в Морозовской детской больнице.

Для госпитализации потребуется свидетельство о рождении ребенка, направление и медицинский полис. Все процедуры по лечению РН проводятся по ОМС бесплатно.

Главное – успеть вовремя, то есть как можно раньше, в первые два месяца жизни малыша.

Но некоторые дети к моменту, когда им показано введение ингибиторов, еще находятся на ИВЛ или на дохаживании. Их придется перевозить в Москву на спецмашине в сопровождении врача, либо санавиацией.

Подобные услуги в ОМС не входят. В любом случае ребенок должен прибыть на процедуру, как только врачи разрешат транспортировку.

Если лечение провести правильно и в срок, зрение ребенка в большинстве случаев восстановится. Более того, известны случаи, когда дети, перенесшие лазеркоагуляцию, к семи-восьми годам имеют стопроцентное зрение. Хотя, если ребенок перенес РН четвертой–пятой стадии, зрение, как правило, снижается.

С другой стороны, близорукость, астигматизм, косоглазие, поражение зрительных путей у недоношенных встречается чаще, чем у детей, рожденных в срок. Но с ретинопатией недоношенных это не связано.

Главный миф ретинопатии недоношенных: «Потому что не капали капельки»
Ирина Асташева, врач-офтальмолог, к.м.н., доцент кафедры офтальмологии РНИМУ имени Н.И. Пирогова: «Никаких специальных капель от ретинопатии недоношенных, которые оказывали бы профилактическое, либо лечебное воздействие, не существует.
В настоящее время внедряется в практику препарат, воздействие которого аналогично лазеркоагуляции, и еще по одному лекарству завершаются клинические испытания. Но этих лекарств пока нет на российском рынке.
После любой офтальмологической операции назначают антибактериальные капли. Если их не применять, – возможно инфицирование глаза. После лазеркоагуляции антибактериальные препараты капают, как правило, дня три. После викрэктомии – дней десять, это определяет врач, который проводил операцию. Как правило, все время, когда необходимо применение таких препаратов, ребенок еще находится в больнице».

Поможет фонд

Фонд помощи недоношенным детям и их семьям «Провидение» спасает зрение детям уже более двух лет и недавно издал книгу для родителей «Смотри на мир»: специалисты о ретинопатии недоношенных», написанную простым, доступным языком, а также запустил онлайн–курс для родителей от перинатальных психологов «Трудные роды: принять и пережить».

Получить подробную консультацию, как действовать, если у ребенка обнаружили ретинопатию, можно по телефонам фонда:

+7 985 431 56 76;

+7 927 120 33 75.

Иллюстрации: Оксана Романова

Мы просим подписаться на небольшой, но регулярный платеж в пользу нашего сайта. Милосердие.ru работает благодаря добровольным пожертвованиям наших читателей. На командировки, съемки, зарплаты редакторов, журналистов и техническую поддержку сайта нужны средства.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных – это болезнь, которая ведет к слепоте, она распространена в большинстве стран мира, поражает глубоко-недоношенных малышей.

Болезнь стала известна в 1942 году благодаря офтальмологу из США Терри, в работах которого она называлась ретролентальная фиброплазия. На сегодня болезнь отличается тяжелым и быстрым течением.

Виды ретинопатии недоношенных:

1. По распространенности поражения

2. По расположенности патологического процесса

3. По активности течения

У большинства детей (по статистике, от 60 до 80%) заболевание самопроизвольно регрессирует, и у 55-60% детей не наблюдается на глазном дне остаточных изменений. В иных случаях ретинопатия недоношенных протекает тяжело, наблюдается прогресс до образования рубцов.

В ¾ случаев наблюдается ретинопатия классического типа, которая проходит последовательно от первой до пятой стадии. Но бывает тяжелая форма – Rush-болезнь или плюс-болезнь, при которой течение наиболее быстрое, отличается злокачественностью процесса.

Осложнения при ретинопатии недоношенных:

    и амблиопия
  • астигматизм и близорукость
  • катаракта
  • отслоение сетчатки (может появиться у подростков в процессе активного роста яблока глаза и, как следствие, растягивания рубцовой ткани).

Что провоцирует / Причины Ретинопатии недоношенных:

В середине 20 века нашли связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. Обменные процессы в сетчатке осуществляются не при помощи дыхания, а гликолиза. Энергия образуется вследствие расщепления глюкозы, этот процесс протекает без участия кислорода.

Под влиянием кислорода угнетается гликолиз, сетчатка погибает, на ее месте образуется соединительная и рубцовая ткани. Потому не так давно считалось, что единственная причина ретинопатии недоношенных – это высокая концентрация кислорода в инкубаторах. После этого открытия ограничили его применение, потому частота заболевания снизилась. Но возросла смертность от респираторного дистресс-синдрома и количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

Ретинопатия недоношенных на сегодня считается мультифакторной болезнью. Это значит, что многие факторы могут вызвать рассматриваемое заболевание. В группе риска, прежде всего, недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Увеличивается риск заболевания, когда проводится искусственная вентиляция легких дольше, чем 3 дня, и кислородотерапия длительностью от 30 дней.

Дополнительные факторы риска:

    мозга
  • тяжелые внутриутробные инфекции
  • световое воздействие на незрелую сетчатку
  • кровоизлияния в мозг, возникшие в результате осложнений беременности и родов
  • генетическая предрасположенность

Патогенез (что происходит?) во время Ретинопатии недоношенных:

Основой патогенеза ретинопатии недоношенных является незавершенное формирование глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. На шестнадцатой неделе беременности женщины начинается васкуляризация сетчатки плода – формируются его сосуды. Начинается процесс в центре диска зрительного нерва, идет к периферии, завершается на момент рождения ребенка в норме.

Чем раньше произошли роды, тем меньшая площадь сетчатки успела покрыться сосудами; более обширны бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного новорожденного наблюдают концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки – нет сосудов на периферии, а в центральном отделе они сформированы. После рождения процесс образования сосудов усложняется за счет действия множества факторов:

Всё это может привести к ретинопатии. При данном заболевании останавливается нормальное сосудистое образование, они прорастают в глаз, в стекловидное тело. За хрусталиком начинается новообразование соединительной ткани, что приводит к натяжению и отслоению сетчатки. Болезнь начинается на 4-й недели жизни, а пик наблюдают на восьмой неделе. Болезнь обычно затрагивает правый и левый глаз, но поражение может быть неравномерным.

Симптомы Ретинопатии недоношенных:

Дети, которые родились раньше времени с весом до 1,4 кг, требуют тщательных и частых осмотров у офтальмолога. До 2х лет могут появиться такие симптомы:

  • при рассматривании игрушек и прочих вещей ребенок подносит их ненормально близко к глазам
  • ребенок не видит предметы, которые находятся от него на расстоянии
  • у родителей есть ощущение, что ребенок смотрит не двумя глазами, а одним

Ретинопатия недоношенных

Диагностика Ретинопатии недоношенных:

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить с 32-34 недели развития. Чаще всего это спустя 3-4 недели после дня рождения. Позже врач осматривает грудничка каждые 2 недели, пока не завершится процесс образования сосудов сетчатки. Если есть первые проявления ретинопатии недоношенных, осмотр нужно проводить 1 раз в неделю, пока не случится регресс ретинопатии или не стихнет активность процесса. При плюс-болезни осмотр проводится раз в 3 суток.

Обследование глазного дна проводится при помощи метода непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Проводится осмотр с обязательным расширением зрачка (закапывается атропин), применяют специальные детские векорасширители. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительным диагностическим методом и контрольным (за эффективностью лечения) является УЗИ глаз. необходима также дифференциальная диагностика между ретинопатией недоношенных и другими болезнями, при которых нарушено функционирование зрительного анализатора у недоношенных. Это аномалии развития зрительного нерва, частичная атрофия зрительного нерва. Для этого используют электроретинограмму и применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов.

В случаях, когда заболевание регрессирует, ребенка обследуют у лечащего врача 1 раз в пол года или год, пока ему не исполнится 18 лет. Это необходимо, чтобы исключить осложнения ретинопатии, которые могут возникнуть в период роста ребенка, особенно в пубертатном периоде.

Читайте также:  Сыпь на животе при беременности – аллергия, раздражение, инфекция?

Лечение Ретинопатии недоношенных:

Лечение третей стадии ретинопатии проводят при помощи лазеркоагуляции или криокоагуляции аваскулярной зоны сетчатки. Вмешательство должно быть осуществлено не позже 72 часов от момента диагностики. На стадиях 4 и 5 следует применять хирургические методы лечения: транцилиарную витрэктомию и циркулярное пломбирование склеры.

Криокоагуляция в большинстве случаев проводится под наркозом, редко применяется местная анестезия. Замораживается бессосудистая часть сетчатки глаза. Процедура успешна более чем в 50 случаях из 100, в этих случаях прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. При проведении процедуры есть риск падения деятельности и нарушений дыхания. Потому при проведении криокоагуляции проводят непрерывный мониторинг больного. Когда процедура завершена, вокруг глаз ребенка появляются отеки, покраснения, гематомы. Они проходят на протяжении 7 дней.

Большинство офтальмологов сегодня предпочитают лазеркоагуляцию бессосудистой сетчатки, потому что этот метод менее травматичен, дает больший эффект, меньшее количество побочных реакций, можно точнее контроливать процесс вмешательства. Среди других преимуществ лазерной коагуляции выделяют:

  • минимальный отек ткани после процедуры
  • нет болезненных ощущений у ребенка, потому не нужно проводить обезболивание
  • минимальное влияние на сердечную и дыхательную системы

Применяют методы криотерапии и лазера, а, если они не дали эффекта, склеропломбировка (иначе называется циркулярное пломбирование склеры). Она эффективна при отслойке сетчатки, особенно в тех случаях, когда отслоение небольшое. При проведении этой операции с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки, ее подтягивают, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Информация исследований говорит о том, что метод актуален для последних стадий ретинопатии недоношенных детей. Зрение после проведения склеропломбировки значительно улучшается. Если операция не дает результатов или невозможно ее провести, применяют витрэктомию.

Витрэктомия – хирургический метод лечения, целью которого является удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

Профилактика Ретинопатии недоношенных:

Не паникуйте, если ребенок родился раньше положенного времени. Нужно провести осмотр офтальмолога, когда малышу исполнится 1 месяц, но не позже исполнения 1,5 мес. Важна регулярность осмотров лечащим врачом, как было указано ранее, пока ребенку не исполнится 45 недель (даже в случаях нахождения грудничка дома, а не в больнице).

При обнаружении симптомов заболевания соглашайтесь на лазерную операцию, поскольку, чем раньше она будет проведена, тем выше шанс восстановления зрения.

Не теряйте надежды, если заболевание находится на 4 или 5 стадии, ежегодно методики восстановления зрения прогрессирует, что дает шанс вернуть зрение больному ребенку.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Ретинопатия недоношенных:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Ретинопатии недоношенных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных

Согласно печальной статистике, практически у каждого третьего недоношенного младенца обнаруживается офтальмологическая патология — ретинопатия недоношенных, причем ее удельный вес у детей с массой тела при рождении менее 750г составляет 81-95%.

Ретинопатия недоношенных (РН) — это аномалия глаз, выявляемая у родившихся раньше срока младенцев, обусловленная нарушением формирования сосудов светочувствительной оболочки глаза (сетчатки). В некоторых случаях подобная проблема способна стать причиной абсолютной слепоты.

Детские офтальмологи «Клиники доктора Шиловой» специализируются на точной диагностике и эффективном лечении ретинопатии в Москве: мы располагаем всем необходимым оборудованием и квалифицированными специалистами для сохранения зрения вашего ребенка.

Причины

В середине прошлого века, специалистами была выявлена связь между высоким содержанием кислорода в младенческих кювезах (медицинских инкубаторах для новорожденных) и изменением роста сосудов их глаз. Это связано с тем, что высокий уровень кислорода в крови новорожденного ребенка или его сильные колебания приводят к дисбалансу гормонов, контролирующих рост сосудов сетчатки, вызывая их патологическое разрастание. Поэтому главной причиной ретинопатии недоношенных было принято считать высокий уровень кислорода, подаваемого в кювезы для недоношенных младенцев. Ограничение поступления кислорода после установления данного факта снизило частоту возникновения РН. Однако, это стало причиной роста летальных исходов из-за респираторного младенческого дистресс-синдрома, а также увеличения у выживших детей частоты определенных тяжелых последствий кислородного голодания. В настоящее время выработаны оптимальные протоколы выхаживания таких новорожденных, позволяющие значительно снизить риск развития осложнений, в том числе и ретинопатии недоношенных. Но для этого требуется современное оборудование и высокая квалификация неонатологов.

Сегодня ретинопатию недоношенных принято относить к разряду полиэтиологических заболеваний, на возникновение которых влияют многие причины. В группу риска по данному заболеванию относят недоношенных младенцев, чья масса тела к моменту рождения не достигла 2000 грамм, а срок гестации был менее 34 недель. К тому же риск РН серьезно возрастает, если такому ребенку более трех дней проводится искусственная вентиляция легких и дольше 1 месяца — кислородотерапия.

Дополнительными факторами, вызывающими патологию, способны стать:

  • Генетическая предрасположенность (теоретически);
  • Тяжелые инфекции периода внутриутробного развития;
  • Ишемия мозга вследствие кровоизлияния, произошедшего из-за осложненной беременности или родов.

Как проявляется ретинопатия недоношенных

Основная причина РН – незавершенный процесс формирования сосудистой сети (васкуляризация) сетчатки глаза младенца в естественных условиях (т.е. внутриутробно). Известно, что начало васкуляризации сетчатки плода приходится на 16 неделю гестации. Формирование сосудов, при этом, начинается от центра диска зрительного нерва в направлении периферии. Этот процесс, обычно, завершается к моменту рождения ребенка на стадии доношенности (40 нед гестации).

Таким образом, чем ребенок рождается раньше, тем меньшая площадь его сетчатки покрыта сосудами, а площадь сетчатки без сосудов (аваскулярная) — большая. У рожденных 7-месячными младенцев наблюдается недоразвитие сосудов сетчатки концентрического типа: в ее центральном отделе уже налажено кровоснабжение, а периферия страдает от гипоксии и недостатка питательных веществ по причине отсутствия сосудов. После рождения на процесс формирования сосудов недоношенных детей также воздействуют определенные патологические факторы: агрессивная внешняя среда, кислород, свет, которые при неблагоприятном стечении обстоятельств способны запустить механизм развития ретинопатии.

Главное проявление данной патологии – прекращение процесса нормального формирования сосудов глазного дна, с прорастанием их в стекловидное тело. Следующим этапом становится образование в стекловидном теле соединительной ткани, что является причиной натяжения сетчатки и может вызвать ее отслойку.

Как правило, РН начинается на 4 неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8 неделю, что соответствует времени доношенности. Обычно заболевание выявляется на обоих глазах одновременно, хотя один глаз может иметь большую степень поражения.

Ретинопатию недоношенных принято подразделять (классифицировать) в соответствии:

  1. С местоположением процесса патологии относительно диска зрительного нерва.
  2. По объему поражения. Подобно циферблату часов, окружность глаза делится на 24 участка — часа. Распространенность заболевания — это количество часов, подвергшихся поражению.
  3. По стадии. Заболевание характеризуется прогрессированием процесса. Его постепенное развитие происходит от 4 до 10 недели жизни, проходя за это время с 1 по 5 стадии. На третьей стадии, носящей название «пороговой», как правило, назначается коагуляция сетчатки. На пятой, при отсутствии адекватного лечения происходит тотальная отслойка сетчатки с полной потерей зрения.

Кроме того, в течении патологического процесса выделяют фазы активности: острую и регрессивную (рубцовую).

В большинстве случаев РН подвержена самопроизвольному регрессу, причем остаточные изменения на глазном дне могут отсутствовать у 55-60% детей. Однако такая патология нередко протекает и более тяжело, с прогрессированием вплоть до тотальной отслойки сетчатки.

Классически тип течения РН отмечается в 75% случаев, при этом заболевание последовательно проходит все 5 стадий. Кроме того, существуют злокачественные формы ретинопатии – заднеагрессивная форма и «плюс»-болезнь, характеризующиеся молниеносным течением без выраженной стадийности.

Для любой формы ретинопатии недоношенных характерно возникновение разного рода осложнений, очень часто она сочетается с:

  • близорукостью и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией;
  • катарактой;
  • глаукомой;
  • отслойкой сетчатки

Причем отслойка нередко возникает в подростковом возрасте из-за происходящего при интенсивном росте глаза растяжения остаточной рубцовой ткани.

Диагностика РН

Лечение ретинопатии недоношенных в Москве

Недоношенных младенцев начинают обследовать на предмет выявления ретинопатии начиная обычно с 30-32 недели. При отсутствии патологии в этот период, дальнейшие осмотры проводятся каждые 2 недели, до завершения срока формирования сосудов сетчатки. Выявление первых признаков заболевания требует еженедельных осмотров офтальмологом вплоть до окончательного регресса патологии или стихания острого процесса. При «плюс»-болезни осмотры проводятся каждые 3 дня.

Для исследования глазного дна детей применяют метод непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Для осмотра выполняется капельное расширение зрачка, иногда, применяются векорасширители. Как правило, первое обследование назначается под аппаратным контролем в отделении интенсивной терапии.

С целью диагностики, а также для осуществления контроля над эффективностью хирургического лечения, назначают УЗИ глаз. Дифференциальная диагностика ретинопатии осуществляется с другими офтальмологическими заболеваниями, способными вызывать нарушения зрения у недоношенных младенцев. К ним относят: частичную атрофию зрительного нерва, аномалии развития глазного яблока и др. В качестве метода функционального исследования применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) и электроретинографию (ЭРГ).

При регрессе ретинопатии недоношенных, офтальмологические обследования детей проводятся раз в полгода до периода совершеннолетия (18 лет). Цель таких осмотров — исключение возможных осложнений, которые сопутствуют ретинопатии (в том числе — подростковой отслойки сетчатки).

Лечение ретинопатии недоношенных

На третьей пороговой стадии РН в качестве лечения применяют лазеркоагуляцию (реже – криокоагуляцию) аваскулярной зоны сетчатки.

В более развитых стадиях заболевания назначается хирургическое вмешательство — циркляж склеры и/или витрэктомия.

Большинство специалистов сегодня, в том числе и наши детские офтальмологи, склонны проводить малышам наименее травматичную операцию лазеркоагуляции аваскулярной зоны сетчатки. Процедура транспупиллярной (череззрачковой) лазеркоагуляции более эффективна, имеет меньше негативных последствий, проходит под более точным контролем хирургического вмешательства, чем криокоагуляция. Существуют и иные веские преимущества лазерной коагуляции:

  • ее безболезненность, что дает возможность проведения операции без применения общего наркоза;
  • отсутствие послеоперационных отеков;
  • минимальное влияние на дыхательную и сердечную системы.

Когда эффект от проведения лазерной или крио процедуры отсутствует, отслойка сетчатки прогрессирует и процесс переходит в 4 — 5 стадии, обязательно выполнение хирургической операции. Если отслойка сетчатки неполная, всегда остается шанс сохранить зрение. При полной отслойки сетчатки прогноз по зрению неблагоприятный.

Обращайтесь к врачам-офтальмологам «Клиники доктора Шиловой» уже сегодня! Используйте наши 100% немецкие технологии и опыт специалистов по ретинопатии недоношенных для сохранения зрения своего ребенка.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных причины

При возможностях современной медицины, сегодня выхаживают новорожденных, даже с массой тела не более 500 г. Однако, практически каждый пятый такой ребенок появляется на свет, имея серьезное заболевание глаз — ретинопатию недоношенных (РН), причем, в 8% случаев — это тяжелые формы.

Ретинопатия недоношенных — заболевание органа зрения, возникающее из-за нарушений в развитии сетчатки (светочувствительного элемента глаза). Подобное заболевание способно привести к полной утере зрения.

Причины

Еще в 1951 году, медиками было установлено наличие прямой связи между изменением роста сосудов и повышенным содержанием кислорода в кювезах. Обменные процессы, происходящие в сетчатке, осуществляются посредством гликолиза, а не дыхания — это значит, что источником энергии при этом выступает реакция расщепления глюкозы, которая протекает без потребления кислорода. Воздействие кислорода, напротив, угнетает гликолиз, и сетчатка начинает гибнуть, заменяясь соединительной или рубцовой тканями. Именно поэтому, до недавнего времени, единственным фактором возникновения ретинопатии недоношенных считалась высокое содержание кислорода в инкубаторах. Правда, ограничение его применения после данного открытия, наряду со снижением частоты заболевания, привело к росту смертности младенцев от респираторного дистресс-синдрома, а также увеличению риска серьезных осложнений гипоксии у выживших.

Сегодня, ретинопатию недоношенных принято считать мультифакториальным заболеванием, которое может возникать под воздействием многих факторов. При этом, в группу риска возникновения ретинопатии относят недоношенных детей, чья масса тела при рождении составила менее 2000 грамм, а срок гестации не превысил 34 недели. Причем риск значительно повышается при назначении искусственной вентиляции легких, которая продолжается более 3 дней, а также кислородотерапии, проводимой более 1 месяца.

Дополнительными факторами риска считают:

  • Тяжелые внутриутробные инфекции;
  • Ишемию (гипоксию) мозга, нарушения мозгового кровообращения, возникшие как результат осложнений беременности или родов.
  • Немаловажным фактором, возможно оказывающим влияние на развитие заболевания, является воздействие на незрелую сетчатую оболочку света, ведь в естественных условиях формирование сосудов сетчатки должно завершиться внутриутробно, при полном отсутствии света. Рожденный раньше срока ребенок оказывается в условиях избыточной освещенности.
  • Существует гипотеза о генетическом факторе предрасположенности к заболеванию.

Клинические проявления заболевания

Основа заболевания ретинопатия недоношенных – незавершенность формирования структур глазного яблока, включая сетчатку и ее сосудистую систему. Васкуляризация (образование сосудов) сетчатой оболочки плода начинает происходить к 16 неделе беременности. Она формируется от середины диска зрительного нерва по направлению к периферии, данный процесс заканчивается как раз к сроку рождения ребенка. Поэтому, чем раньше произошли роды, тем меньше площадь сетчатой оболочки покрыта сосудами, а бессосудистые или аваскулярные области сетчатки более обширны. В сетчатке семимесячного плода, наблюдается концентрическое недоразвитие сосудов. Ее центральный отдел имеет кровоснабжение, в то время, как на периферии отсутствуют кровеносные сосуды. После рождения недоношенного ребенка, процессу образования сосудов мешают различные патологические факторы, такие как внешняя среда, кислород, свет, которые и приводят к развитию ретинопатии.

Читайте также:  Таблетки Терпинкод: инструкция по применению, аналоги и состав препарата

Основное проявление ретинопатии недоношенных – это остановка процесса нормального образования сосудов, а также прорастание их во внутренние отделы глазного яблока – в стекловидное тело. Это становится причиной новообразования за хрусталиком соединительной ткани, которое приводит к натяжению и отслойке сетчатки.

Как правило, заболевание начинается на 4-й неделе жизни младенца, а его пик приходится на 8-ю неделю (ко времени рождения доношенного ребенка). Болезнь обычно поражает оба глаза, однако бывает выражена в большей степени только на одном.

В классификации ретинопатии недоношенных определяющими являются следующие факторы:

  1. Локализация процесса патологии (по отношению к зрительному нерву);
  2. Распространенность поражения. Окружность глаза делится, как циферблат часов, на 24 сегмента. Распространенность ретинопатии определяют количеством пораженных «часов».
  3. Стадия болезни. Ретинопатия недоношенных является прогрессирующим заболеванием. Оно начинается постепенно, как правило, с 4 по10-ю неделю жизни, и быстро или медленно прогрессирует от 1 до 5 стадии. На 3 стадии, которая называется «пороговой» необходимо проведение коагуляции сетчатки. К 5-й стадий развивается тотальная отслойка сетчатки и полная потеря зрения;
  4. Активность течения заболевания, подразделяющаяся на активную (острую) фазу и рубцовую.

Почти у 80% детей с ретинопатией недоношенных развивается самопроизвольный регресс болезни, причем в половине случаев, не влекущий за собой остаточные изменения на глазном дне. Остальные случаи заболевания протекают более тяжело и прогрессируют до рубцовых стадий.

В большинстве случаев заболевание протекает по «классическому» типу и проходит все 5 стадий, но различают и такую форму ретинопатии недоношенных, как «плюс»-это Rush-болезнь или молниеносная РН, которая характеризуется быстрым, злокачественным течением.

РН часто сопровождается возникновением осложнений, таких как:

  • близорукость (миопия) и астигматизм;
  • косоглазие и амблиопия («ленивый глаз»);
  • глаукома;
  • катаракта;
  • отслойка сетчатки, которая может развиться в подростковом возрасте из-за растяжения рубцовой ткани, что обусловлено интенсивным ростом глазного яблока.

Диагностика

Диагностику ретинопатии у недоношенных детей целесообразно проводить на 32-34 неделе развития (как правило, спустя 3-4 недели от рождения). Далее осмотр младенца выполняют каждые 2 недели до завершения периода васкуляризации (формирования сосудов сетчатки). Появление первых признаков ретинопатии становится поводом для еженедельных повторных осмотров, которые прекращают после полного регресса заболевания либо стихания активного процесса. При форме «плюс», осмотры назначают каждые 3 дня.

Ретинопатия недоношенных требует обследования глазного дна посредством непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Для этого требуется расширение зрачка (внесение капель атропина) и применение специальных детских расширителей для век. Первое обследование, как правило, проводят в отделении интенсивной терапии, под контролем мониторов.

Для диагностики и последующего контроля за эффективностью терапии дополнительно применяют УЗИ глаз. Обязательно проведение дифференциальной диагностики ретинопатии и прочих заболеваний, вызывающих нарушения функции зрительного анализатора недоношенных детей. Для этого применяют регистрацию ЗВП (зрительных вызванных потенциалов) и ЭРГ (электроретинограмму).

При регрессе ретинопатии ребенка обследуют у специалиста один раз в полгода или год, вплоть до достижения им 18 лет, чтобы исключить сопутствующие ретинопатии осложнения (отслойку сетчатки, характерную для подросткового возраста).

Лечение

Третья («пороговая») стадия ретинопатии лечится проведением лазеркоагуляции либо криокоагуляции бессосудистой зоны сетчатки, при этом вмешательство должно быть выполнено не позднее трех суток от момента ее выявления. На более поздних сроках применяется хирургическое лечение, включающее циркулярное пломбирование склеры, транцилиарную витрэктомию.
Для проведения криокоагуляции обычно требуется общий наркоз, реже — местная анестезией. В процессе операции бессосудистая часть сетчатки замораживается. В случае успеха (в 50-80% случаев) развитие рубцовой ткани прекращается, патологический процесс останавливается. Данная процедура сопряжена с определенными рисками — могут возникнуть проблемы с сердечной деятельностью и нарушением дыхания. Поэтому в процессе проведения криокоагуляции показан постоянный мониторинг больного. На завершающем этапе процедуры вокруг глаз пациента появляются отеки, покраснения, гематомы, которые проходят потом в течение недели.

Сегодня большинство офтальмологов в лечении РН, отдают предпочтение процедуре лазеркоагуляции бессосудистой сетчатой оболочки (транспупиллярной лазеркоагуляции), так как она менее травматична и имеет больший эффект. Кроме того, в процессе возникает меньше побочных реакций, что позволяет точнее контролировать ход вмешательства. К другим преимуществам лазерной коагуляции можно отнести:

  • Безболезненность процедуры, что позволяет обходиться без обезболивания ребенка;
  • Отсутствие послеоперационного отека тканей;
  • Минимальное влияние операции на деятельность сердечной и дыхательной систем.

При неэффективности применения криотерапии и лазера, развитии отслойки либо переходе ретинопатии в более высокие стадии, показано хирургическое лечение.
Склеропломбировка или циркулярное пломбирование склеры, является довольно эффективной хирургической техникой лечения отслойки сетчатки при небольших размерах отслойки. При склеропломбировании, в месте отслойки, на внешнюю сторону глаза крепят «заплатку» и подтягивают ее до момента пока сетчатка не состыкуется с местом отслойки. Проводимые исследования показывают, что такая методика оправдывает себя и на последних стадиях. После удачного проведения склеропломбировки, наступает значительное улучшение зрения. При неудаче склеропломбировки либо при невозможности проведения ее, применяют витрэктомию.

Витрэктомия — хирургическая операция по удалению измененного стекловидного тела, а также имеющейся на поверхности сетчатки рубцовой ткани для устранения ее натяжения и отслаивания. При частичной отслойки сетчатой оболочки, операция дает весомый шанс сохранить зрение. Если произошла полная отслойка — прогноз неблагоприятный.

В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.

Записаться на прием в “Московскую Глазную Клинику” Вы можете по телефонам в Москве 8 (800) 777-38-81 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись формой онлайн-записи.

Ретинопатия недоношенных

Ретинопатия недоношенных

Возможности современной медицины позволяют выхаживать новорожденных даже с массой 500 г.

К сожалению, почти каждый пятый недоношенный ребенок страдает заболеванием глаз — ретинопатией недоношенных (РН), и 8% из них — тяжелыми формами.

Ретинопатия недоношенных — это заболевание глаз, возникающее вследствие нарушения развития сетчатки (светочувствительной области глаза) у недоношенных малышей. Заболевание может привести к полной потере зрения.

Причины

В 1951 году была установлена связь между нарушением роста сосудов и высокой концентрацией кислорода в кювезах. В сетчатке обменные процессы осуществляются не посредством дыхания, а гликолиза — это означает, что источником энергии служит расщепление глюкозы, протекающее без потребления кислорода. Под воздействием кислорода гликолиз угнетается, и сетчатка гибнет, заменяясь соединительной и рубцовой тканью. Поэтому относительно недавно единственной причиной ретинопатии недоношенных считалась высокая концентрация кислорода в инкубаторах. Однако ограничение его использования после этого открытия хотя и привело к снижению частоты заболевания, но повлияло на рост смертности от респираторного дистресс-синдрома и на количество тяжелых последствий гипоксии у выживших.

В настоящее время считается, что ретинопатия недоношенных — это мультифакториальное заболевание, то есть оно может возникнуть под действием многих факторов. К группе риска по возникновению ретинопатии относятся недоношенные дети с массой тела при рождении менее 2000 грамм и сроком гестации до 34 недель. Причем риск значительно увеличивается при проведении искусственной вентиляции легких более 3-х дней и кислородотерапии более 1 месяца.

К числу дополнительных факторов риска относят:

  • тяжелые внутриутробные инфекции;
  • гипоксия (ишемия) мозга, кровоизлияния в мозг возникшие в результате осложнений беременности и родов.
  • Одним из важных факторов, возможно влияющим на развитие РН, является световое воздействие на незрелую сетчатку, так как в естественных условиях образование сосудов сетчатки завершается внутриутробно, при отсутствии света. Недоношенный ребенок попадает в условия избыточной освещенности.
  • Существует теория о генетической предрасположенности к заболеванию.

Что происходит?

В основе болезни ретинопатии недоношенных лежит незавершенность формирования глазного яблока, сетчатки и ее сосудистой системы. Васкуляризация (формирование сосудов) сетчатки плода начинается на 16 неделе беременности — от центра диска зрительного нерва к периферии — и заканчивается к моменту рождения доношенного ребенка. Соответственно, чем раньше родился ребенок, тем меньше площадь сетчатки, покрытая сосудами, и более обширные бессосудистые, или аваскулярные зоны. У 7-месячного плода — концентрическое недоразвитие сосудов сетчатки: ее центральный отдел кровоснабжается, а на периферии кровеносные сосуды отсутствуют. После рождения у недоношенного ребенка на процесс образования сосудов действуют различные патологические факторы — внешняя среда, свет, кислород, которые могут привести к развитию ретинопатии.

Основным проявлением ретинопатии недоношенных является остановка нормального образования сосудов, прорастание их непосредственно внутрь глаза в стекловидное тело. Вслед за этим начинается новообразование соединительной ткани за хрусталиком, которое вызывает натяжение и отслойку сетчатки.

Начало заболевания приходится на 4-ю неделю жизни, а пик — на 8-ю (время рождения доношенного ребенка). Заболевание поражает обычно оба глаза, но на одном может быть выражено в большей степени.

Классификация

Ретинопатию недоношенных классифицируют:

по локализации патологического процесса (по отношению к зрительному нерву);

по распространенности поражения. Окружность глаза можно разделить, как циферблат, — на 24 часа. Распространенность ретинопатии определяется по количеству пораженных «часов».

по стадии. Ретинопатия недоношенных — прогрессирующее заболевание. Начинается оно постепенно, обычно на 4-10-й неделе жизни, и может прогрессировать быстро или медленно от 1-й до 5-й стадии. 3 стадия носит название «пороговой» и служит показанием для проведения коагуляции сетчатки. 5 стадия характеризуется тотальной отслойкой сетчатки и полной потерей зрения. ;

по активности течения: активную (острую) и рубцовую фазы.

У 60-80% детей развивается самопроизвольный регресс заболевания, причем в 55-60% без остаточных изменений на глазном дне. В остальных случаях заболевание протекает более тяжело и прогрессирует до рубцовых стадий.

В 75% случаев РН течет по “классическому” типу проходя последовательно все 5 стадий, однако различают также такую форму ретинопатии как “плюс”-болезнь (или Rush-болезнь, молниеносная РН), характеризующуюся быстрым, злокачественным течением.

Ретинопатия недоношенных часто сопровождается развитием осложнений :

  • близорукостью (миопией) и астигматизмом;
  • косоглазием и амблиопией («ленивый глаз»);
  • глаукомой;
  • катарактой;
  • отслойкой сетчатки. Она может возникнуть в подростковом возрасте как результат растягивания рубцовой ткани при интенсивном росте глазного яблока.

Диагностика

Обследование недоношенного ребенка на ретинопатию начинают проводить, начиная с 32-34 недели развития (обычно через 3-4 недели после рождения). Далее офтальмологи осматривают младенца каждые 2 недели вплоть до завершения васкуляризации (образования сосудов сетчатки). При появлении первых признаков ретинопатии осмотр проводят еженедельно до полного регресса заболевания или стихания активности процесса. При “плюс”-болезни – 1 раз в 3 дня.

Обследование глазного дна проводят с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Осмотр проводят с обязательным расширением зрачка (с закапыванием атропина) и применением специальных детских векорасширителей. Первое обследование обычно проводится в отделении интенсивной терапии новорожденных под контролем мониторов.

Дополнительно для диагностики и контроля за эффективностью лечения применяют ультразвуковое исследование глаз. Для проведения дифференциальной диагностики между ретинопатией и другими заболеваниями, вызывающими нарушение функции зрительного анализатора у недоношенных детей – частичной атрофией зрительного нерва, аномалиями развития зрительного нерва и др. применяют регистрацию зрительных вызванных потенциалов (ЗВП), электроретинограмму (ЭРГ).

В случае регресса ретинопатии новорожденных ребенка следует обследовать у офтальмолога один раз в 6-12 месяцев вплоть до 18 лет – на предмет исключения сопутствующих ретинопатии осложнений (в частности, отслойки сетчатки в подростковом возрасте).

Лечение

Лечение 3 стадии ретинопатии («пороговой») проводится с помощью лазеркоагуляции либо криокоагуляции аваскулярной (бессосудистой) зоны сетчатки, причем вмешательство должно быть проведено не позднее 72 часов от момента ее констатации. На более поздних стадиях применяется хирургическое лечение — циркулярное пломбирование склеры и транцилиарная витрэктомия.

Криокоагуляцию чаще проводят под наркозом, реже — под местной анестезией. Техника ее заключается в замораживании аваскулярной (бессосудистой) части сетчатки. В случае успеха процедуры (то есть в 50-80% случаев) прекращается развитие рубцовой ткани и патологический процесс останавливается. В тоже время процедура сопряжена с определенным риском — может возникнуть падение сердечной деятельности и нарушение дыхания. Поэтому во время проведения криокоагуляции необходим постоянный мониторинг больного. По завершении процедуры вокруг глаз ребенка появляются отеки, гематомы, покраснения, которые проходят в течение недели.

Большинство офтальмологов в настоящее время отдают предпочтение лазеркоагуляции бессосудистой сетчатки (так называемой транспупиллярной лазеркоагуляции), поскольку она менее травматична, более эффективна, дает меньшее количество побочных реакций, и позволяет точнее контроливать процесс вмешательства. Другие преимущества лазерной коагуляции:

  • процедура безболезненна, поэтому нет необходимости в обезболивании ребенка;
  • после процедуры практически отсутствует отек ткани;
  • воздействие на сердечную и дыхательную системы минимально.

При неэффективности криотерапии и лазера, прогрессировании отслойки или переходе ретинопатии из 3-й в 4-ю и 5-ю стадии на помощь приходит хирургия.

Хирургическая техника, именуемая склеропломбировкой (циркулярное пломбирование склеры), достаточно эффективна при лечении отслойки сетчатки, особенно если отслойка небольшая. При склеропломбировке с внешней стороны глаза вставляется «заплатка» в месте отслойки и подтягивание ее до тех пор, пока сетчатка не соприкоснется с местом отслойки. Исследования показали, что данная методика хороша даже на последних стадиях. Зрение, после удачной склеропломбировки улучшается значительно. При неудаче склеропломбировки или при невозможности ее проведения применяется витрэктомия.

Витрэктомия («витреум» — стекловидное тело, «эктомия» — удаление) — это хирургическая операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела и рубцовой ткани с поверхности сетчатки для устранения ее натяжения и отслоения. В случае частичной отслойки сетчатки операция дает шанс сохранить зрение. В случае полной отслойки — прогноз неблагоприятный.

Ссылка на основную публикацию