Мочегонные средства при гипертонии: препараты, травы и диуретики

Диуретики: классификация, применение, побочное действие и противопоказания

Диуретики в аптеке: классификация, применение, и что надо знать фармацевту

Диуретики – небольшая, но сложная фармакологическая группа лекарственных препаратов: не более десятка действующих веществ. При этом в клинической практике диуретические средства применяются широко и часто их покупают в аптеке. Когда назначаются препараты данной группы, чем они различаются, и можно ли их использовать для похудения читайте в нашей статье.

Для чего нужны диуретические средства

Общее свойство диуретиков усиливать выведение из организма ионов Na, а следовательно и воды с мочой, используется при лечении отеков различного генеза, но не только.

Разнообразные фармакологические эффекты диуретиков:

1. Антигипертензивный: диуретики снижают объем циркулирующей крови и могут влиять на сосудистый тонус. Поэтому основная сфера применения диуретиков – сердечно-сосудистые заболевания: гипертония и сердечная недостаточность, сопровождающаяся отечным синдромом .
2. Противоотечный: мочегонные активно применяются при острой и хронической почечной недостаточности, асците на фоне цирроза печени.
3. Детоксикационный. Диуретики, особенно петлевые и осмотические, применяются для ускорения выведения водорастворимых ксенобиотиков при отравлениях.
4. Специфические эффекты ацетазоламида. Известны эффекты ацетазоламида при глаукоме, внутричерепном давлении, горной болезни, некоторых видах эпилепсии.
5. Прочие нетривиальные эффекты. В числе непривычных показаний: лечение обструкции легких для петлевых диуретиков, применение ацетазоламида при мозжечковой атаксии, синдроме ночного апноэ, психозах. Отмечается высокая противовоспалительная активность фуросемида и гидрохлортиазида, последний могут применять в терапии несахарного диабета.

Классификация диуретиков. Таблица

Лекарственные средства диуретического действия разнородны по своему химическому строению, силе, скорости и продолжительности основного мочегонного действия, которые во многом зависят от точки приложения. В таблице приводится классификация в зависимости от локуса действия и наблюдаемый диуретический эффект.

Краткая характеристика представителей групп

Ацетазоламид имеет ограниченное применение в связи со слабым и нестойким диуретическим действием, интенсивным выведением калия и бикарбонатов и быстро возникающей толерантностью. Применяется для снижения внутриглазного и внутричерепного давления, при некоторых формах малых приступов эпилепсии, для профилактики высотной болезни. Ингибирует карбоангидразу ресничного тела, вследствие чего снижается продукция водянистой влаги в передней камере глаза; снижает продукцию спинномозговой жидкости.

Осмотические диуретики маннит и мочевина вводятся внутривенно капельно в условиях стационара. Основное показание: снятие отёка мозга.

Тиазидные диуретики гидрохлортиазид и хлорталидон обладают умеренным мочегонным действием и высокой способностью понижать АД. Продолжительное действие позволяет широко использовать их в лечении гипертензии и отечного синдрома. Предпочтение данным препаратам отдается у больных с остеопорозом, поскольку они задерживают выведение кальция . Для данных диуретиков характерен потолок доз , выше которого не происходит усиление диуретического эффекта, поэтому для снятия выраженных отеков они не подходят. Кроме того, тиазиды сильнее всех выводят калий . Результат терапии данными препаратами зависит от состояния почек: при снижении их функции клинический эффект ослабевает.

Тиазидовые препараты непосредственно влияют на островковый аппарат поджелудочной железы, нарушая выделение инсулина. Имеется определенная патогенетическая связь между гипергликемией и гипокалиемией, так как ионы калия стимулируют секрецию инсулина. Таким образом, тиазидовые мочегонные не следует назначать пациентам с сахарным диабетом, а препараты калия могут применяться для коррекции этого побочного эффекта.

Тиазидоподобный индапамид обладает чересчур мягким мочегонным эффектом, поэтому в качестве противоотечного средства не применяется. Его действие основано на его способности вызывать дилатацию периферических сосудов , поэтому основное показание к применению индапамида – коррекция повышенного АД. Терапевтические дозировки, назначаемые при гипертензии не приводят к увеличению диуреза. Прием препарата не сопровождается электролитными нарушениями и функция почек на его эффективность не влияет.

Петлевые диуретики восходящей петли Генле представлены двумя препаратами, отличающимися в первую очередь по скорости действия.

Фуросемид – короткодействующий, мощный петлевой диуретик с дозозависимым эффектом . Чем выше дозировка препарата тем сильнее выведение мочи. Основное показание – снятие выраженных отеков, острая сердечная недостаточность, снятие гипертонического криза. При применении фуросемида, особенно в больших дозах, ежедневно, возможно развитие толерантности и феномена рикошета (резкое снижение диуреза после отмены при использовании больших доз). Фуросемид имеет побочное действие в виде электролитных сдвигов и ототоксичности .

Торасемид – длительно действующий диуретик, по силе сравним с фуросемидом. Преимущественным отличием от фуросемида, кроме длительного действия будут также отсутствие электролитных сдвигов и ототоксичности. Применяется при отечном синдроме различного генеза и артериальной гипертензии.

Петлевые диуретики могут эффективно применяться при недостаточной функции почек. Выводят кальций из организма, что неблагоприятно при остеопорозе. Препараты этой группы также задерживают секрецию мочевой кислоты, вызывая тем самым явления гиперурикемии. Это особенно важно учитывать у больных, страдающих подагрой.

Клопамид – петлевой диуретик, имеющий другую точку приложения в петле Генле. Средний по силе, с длительно развивающимся, стойким гипотензивным эффектом. Применяется только в препарате Норматенс, показания: для снижения давления в комбинации с резерпином и дигидроэргокристином.

Калийсберегающие диуретики чаще всего применяются в комбинациях с петлевыми и тиазидными для усиления диуретического эффекта и снижения потерь K. Например, спиронолактон + фуросемид, спиронолактон+ гидрохлортиазид, а триамтерен выпускается в уже готовой комбинации с гидрохлортиазидом в препарате Триампур композитум . Применяются они для лечения отеков и гипертонии. Комбинация спиронолактона и сердечных гликозидов позволяет усилить действие сердечных гликозидов, снизить их дозу и одновременно предупредить гипокалиемию на фоне их применения.

Блокаторы альдостерона спиронолактон и его производное эплеренон нашли особое применение у групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью и постинфарктной систолической дисфункцией левого желудочка. Это связано с тем, что у больных с ХСН повышена секреция альдостерона, негативно влияющего на ССС. Спиронолактон и более селективно действующий эплеренон позволяют увеличить выживаемость в данной группе больных.

Блокаторы альдостерона, как имеющие стероидную структуру, могут вызывать гормональные сдвиги: у мужчин может возникнуть гинекомастия; у женщин — маскулинизация и нарушения менструального цикла.

При лечении калийсберегающими диуретиками критически важно контролировать уровень калия у лиц с тяжелой ХСН, поскольку гиперкалиемия может приводить к летальному исходу. Опасны комбинации с препаратами, вызывающими гиперкалиемию (препараты калия, другие калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, гепарин).

Почему диуретики должен назначать только врач, и почему их нельзя использовать самостоятельно

Патологии, при которых нужны диуретики, серьезные, и назначить терапию может только врач с учетом всех особенностей фармакологии и состояния больного. Врач назначает их при отсутствии противопоказаний, особенно при ХСН в тех случаях, когда у пациента имеется положительный баланс натрия (то есть количество натрия, принятого с пищей, превышает его выведение). И препарат, и дозу подбирает врач индивидуально для каждого конкретного случая.

Поэтому, диуретики должны продаваться только по показаниям и в соответствии с назначением!

Все диуретики — рецептурные препараты , однако довольно часто их покупают без рецепта с целью похудения, а также спортсмены для быстрого снижения веса или выведения запрещенных добавок с мочой. В этих случаях мочегонные используются в больших дозах, что увеличивает вероятность побочных эффектов. Лекарства данной группы способны вызывать большое количество нежелательных реакций, о которых желающие «промочегониться» не знают, но о которых знает фармацевт. Побочные эффекты прежде всего касаются водно-электролитного гомеостаза, кислотно-щелочного равновесия, обмена углеводов и липидов, фосфатов и мочевой кислоты. Имеются также специфические виды побочного действия, например, эндокринные нарушения при лечении спиронолактоном, ототоксическое — при использовании петлевых диуретиков. Одним из классических побочных эффектов применения диуретиков является гипокалиемия, которая может проявляться судорогами в мышцах, сердцебиением, мышечной слабостью. При гипокалиемии происходят изменения на электрокардиограмме и повышается риск ишемического инсульта. Однако это далеко не единственное побочное действие мочегонных средств. В таблице приведены основные значимые побочные эффекты диуретиков.

Важнейшие наиболее частые побочные эффекты

Проявление

Каким диуретикам присущи

Ортостатическая гипотензия, тахикардия (особенно ночью и по утрам), аритмии, диспепсические расстройства

(тошнота, рвота), головная боль, дезориентациея, общая заторможенность.

Петлевые диуретики при высоких дозах

Мышечная слабость, мышечные подергивания,

сердцебиение, вздутие живота, запоры, анорексия. Могут наблюдаться судороги икроножных

мышц, полиурия. Характерны изменения на ЭКГ . Повышение риска ишемического инсульта.

Наиболее выражена при приеме тиазидных диуретиков, менее выражена при приеме петлевых диуретиков и ацетазоламида

Дискомфорт в эпигастрии, металический вкус во рту, мышечная

слабость, регидность и парестезии в pyкax и ногах. На ЭКГ регистрируются уширение интервала

РQ, высокие “гигантские” зубцы Т, уширение комплекса QRS, возможна внезапная остановка сердца.

При бесконтрольном применении калийсберегающих диуретиков

Нарушения сердечного ритма, повышение токсичности сердечных гликозидов.

Те же препараты, что и вызывающие гипокалиемию

Мышечная слабость, сонливость, недомогание, тошнота, психические нарушения, коматозное состояние, связанные также с вызванным гиповолемией повышением уровня АДГ, снижением способности почек к разведению и повышенной жаждой.

Наиболее часто наблюдается при использовании тиазидных диуретиков, реже — петлевых и калийсберегающих .

Парестезий, гиперрефлексии, судорог мышц рук и ног (преимущественно тонических, реже клонических, “руки акушера”, “конской” стопы; ползание мурашек во рту и в пальцах), прогрессирования кариеса зубов и катаракты, а также поперечной исчерченности ногтей, сухости кожи и ломкости волос (трофические нарушения). На ЭКГ удлиняется интервал QT.

При применении больших доз петлевых диуретиков

Тошнота, жажда, боли в костях, адинамия, запоры, психическая заторможенность, язвенные поражения желудка, кальцификация мягких тканей. Кроме того, возможно поражение почечных канальцев с полиурией, дегидратацией организма, отложением фосфатных или оксалатных камней, развитием пиелонефрита. На ЭКГ укорачивается сегмент QT, зубец Т начинается у нисходящей части зубца R.

Иногда при применении тиазидных диуретиков

Снижение обоняния и вкусовой чувствительности

Нарушение сократимости миокарда и скелетных мышц, возможны парестезии, тремор, боли в костях, патологические переломы.

Приступы подагры (боли в суставах), риск ИБС

Петлевые, реже тиазидовые и ацетазоламид.

Риск атеросклеротического поражения сосудов с развитием ИБС, цереброваскулярные нарушения

Нарушение толерантности к углеводам и гипергликемия

Нарушение выделения инсулина поджелудочной железой, риск сахарного диабета

Тиазиды, особенно при длительном применении

Развитие остеопороза, в связи с этим противопоказан при дыхательной недостаточности и совместно с калийсберегающими диуретиками

Диакарб, редко калийсберегающие диуретики при длительном применении высоких доз

Клинически не выражен, однако требует коррекции в определенных случаях

Петлевые диуретики при длительном лечении высокими дозами, тиазиды

У мужчин может вызывать гинекомастию, гипертрофию предстательной железы, снижение либидо, эректильную дисфункцию, у женщин возможно нарушение менструального цикла.

Ннарушение выделительной функции почек

При длительной диуретической терапии главным образом мощными препаратами в высоких дозах.

Снижение слуха, вестибулярные нарушения

Применение диуретиков в качестве средства для похудения опасно. Диуретики у спортсменов могут отрицательно воздействовать на максимальную способность к физической нагрузке и продолжительность длительной субмаксимальной физической нагрузки. Дегидратация неблагоприятно сказывается на сердечно-сосудистой и терморегуляторной системах организма во время физической нагрузки. В ходе фармконсультирования, фармацевт должен не только выяснить кому и для чего приобретают препарат, но и провести об огромном потенциальном вреде самоназначения.

Противопоказания к применению диуретиков

Цирроз печени из-за риска печеночной энцефалопатии

Тяжелая печеночная и почечная недостаточность, первый триместр беременности

Выраженная сердечная и почечная недостаточность ввиду повышения ОЦК в начале действия. Мочевина абсолютно противопоказана при печеночной недостаточности

Гиповолемия, выраженная анемия. Осторожно назначают при печеночной недостаточности, выраженном поражении почек, тяжелой

сердечной недостаточности. Фуросемид не рекомендуется назначать при аллергии

Тяжелые формы подагры, выраженной гипокалиемии, осторожно – при сахарном диабете. Необходимо с особой осторожностью назначать при ХПН, тяжелой ХНК, тяжелой печеночной недостаточности

ХПН, гиперкалиемия, ацидоз, неполной в

атриовентрккулярной блокаде. При тяжелых заболеваниях печенирекомендуется коррекция доз. Недопустимо совместное применение нескольких

β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают вероятность гиперкалиемии

Скачать все таблицы можно в одном экселевском файле здесь

Мочегонные препараты при гипертонии

Повышение уровня артериального давления может происходить из-за ряда факторов, но основной причиной является скопление жидкости в организме. Наличие избыточной жидкости приводит к раздражению стенок кровеносных сосудов, вследствие чего сужается их просвет. Мочегонные средства при гипертонии применяются специалистами для комплексного снижения кровяного давления уже на протяжении 50 лет. На сегодняшний день существуют различные группы мочегонных средств со схожим механизмом действия, но с различным воздействием на выделительную систему гипертоника. Какой же препарат обладает наиболее выраженным терапевтическим действием и как избежать побочных явлений при длительном приеме?

Общая характеристика

Диуретики – это группа мочегонных средств, которые повышают стимуляцию мочевой системы, вследствие чего происходит ускорение процесса выведения избыточной жидкости и солей из организма.

Главным достоинством мочегонных препаратов является длительный срок в их применении, улучшение течения и прогноза болезни, а также снижение риска развития осложнений со стороны сердца и сосудов. Так, при регулярном приеме наблюдается значительное уменьшение гипертрофии левого желудочка.

Применение низких доз положительно влияет на переносимость диуретиков организмом пациента

• Тормозят процесс повторного всасывания жидкости и натрия почечными канальцами.
• Увеличивают выведение минеральных солей и воды из организма.
• Ускоряют образование урины.
• Уменьшают нагрузку на миокард за счет уменьшения количества жидкости в общем кровотоке.

Лекарственные средства необходимо принимать по схеме, назначенной специалистом, поскольку при длительном приеме возможно вымывание полезных веществ. Как правило, данные средства назначаются в качестве дополнительного препарата в случае слабо выраженного эффекта от гипотензивных средств, а также у гипертоников пожилого возраста.

Показания к применению

Мочегонные средства при гипертонии назначают для длительной терапии при всех типах и стадиях патологического процесса. Для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо выбирать препарат в индивидуальном порядке.

Показания к использованию мочегонных препаратов при повышенном давлении:

• Лица пожилого возраста, у которых есть противопоказания к большинству гипотензивных лекарств.
• Наличие сопутствующей сердечной недостаточности.
• Изолированная систолическая гипертония, когда преобладает повышение верхних показателей давления.
• Устранение отечности нижних конечностей и глаз.
• Избыточная масса тела.

Потребление большого количества соли при гипертонии является одним из показаний для назначения диуретических средств

В большинстве случаев средства, снижающие давление, вызывают задержку жидкости в организме, а прием мочегонных средств предотвращает этот процесс и усиливает их действие. Также рекомендуется применять диуретические препараты на втором этапе лечения, когда монотерапия не оказывает должного эффекта.

Принцип действия при гипертензии

Нарушенное выведение натрия почками является главным механизмом развития гипертонической болезни. При повышении уровня кровяного давления парные органы увеличивают выведение воды и натрия из организма для стабилизации показателей. У гипертоников данный механизм нарушен, поэтому для выведения избыточной жидкости необходимы максимальные значения давления.

Диуретики относят к группе лекарственных средств, увеличивающих диурез. Однако наиболее ценно их свойство вызывать дисбаланс натрия в организме.

Высокую эффективность выявляют диуретические средства при гипертензии, возникшей на фоне сахарного диабета

Первостепенное снижение уровня кровяного давления происходит за счет увеличенного выведения натрия, уменьшения объема циркулирующей плазмы, внеклеточной жидкости и снижения частоты сердечных сокращений.

Специалисты выделяют два механизма гипотензивного действия мочегонных средств:

• Диуретический. Увеличивает суточный диурез, выводит из организма соли и избыточную жидкость.
• Недиуретический. Выявляют сосудорасширяющий эффект за счет воздействия на концентрацию внутриклеточного натрия. Оказывают долговременное действие.

Продолжительность мочегонного эффекта составляет от 6 до 8 недель, далее количество мочеиспусканий уменьшается, а количество сердечных сокращений стабилизуется. Данное явление объясняется запуском компенсаторного механизма, при котором увеличивается концентрация альдостерона и ренина в кровотоке, их действие направленно на предупреждение потери жидкости в дальнейшем.

Основные разновидности препаратов

В терапии артериальной гипертензии применяют различные классы диуретических препаратов, однако специалисты назначают средства быстрого действия. Благодаря этому свойству, стабилизация кровяного давления происходит в течение 5–10 минут, что необходимо для купирования гипертонического приступа. Данные средства противопоказаны для длительной терапии заболевания, поскольку они могут вызвать привыкание и ухудшить состояние гипертоника.

Представители лекарственных средств диуретического действия, применяемые при гипертензии

Подбором мочегонного средства и его дозы должен заниматься специалист, поскольку необходимо учитывать возрастную категорию пациента, выраженность клинических симптомов, а также наличие сопутствующих патологий.

Все лекарства должны обладать следующими параметрами:

• продолжительное действие;
• выраженный мочегонный эффект;
• возможность применения при почечной недостаточности;
• эффективное снижение АД;
• ускорение метаболических процессов;
• регуляция гемодинамических показателей.

Механизм действия основных групп медикаментов на нефрон

Выделяют следующие классы лекарственных средств с мочегонным эффектом:

• Тиазидные (наиболее популярная группа для плавного снижения высоких показателей АД).
• Петлевые (применяют для экстренного купирования приступа артериальной гипертензии).
• Калийсберегающие (применяют у пациентов с нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы).
• Комбинированные (назначают на более поздних стадиях болезни).

Все группы медикаментов, увеличивающих диурез, имеют разное химическое строение, место локализации, механизм действия, выраженность терапевтического эффекта и побочные явления.

Тиазидная группа

Как правило, данную группу применяют на начальных стадиях патологического процесса или при систолической гипертензии, когда повышаются «верхние» показатели давления. Высокую эффективность выявляют у пациентов с сопутствующей сердечной недостаточностью, ожирением, которым свойственна задержка воды и солей в организме, что приводит к выраженной отечности.

Длительное употребление медикаментов данной группы приводит к привыканию, поэтому для достижения необходимого эффекта гипертонику приходится принимать высокие дозы средства. Однако применение дозы больше 25 мг не снижает уровень АД, а увеличивает количество побочных явлений.

Фармакологическое действие зависит от функционирования выделительной системы, поэтому при наличии почечной недостаточности их клинические свойства снижаются.

Преимущества тиазидной группы:

• обладает мягким мочегонным эффектом;
• количество приема ограничивается одним разом в сутки;
• низкие дозы не вызывают побочных явлений;
• возможность приема у пожилых лиц;
• доступная ценовая категория.

Представители тиазидного ряда мочегонных средств

Наиболее распространенные представители:

• Хлортиазид. Разработан одним из первых представителей класса. Обладает слабо выраженным действием, однако не вызывает осложнений со стороны почек и сердца.
• Индапамид. Является практически безопасным представителем группы, не оказывает влияния на обмен веществ, а его действие не зависит от концентрации глюкозы и холестерина в организме.
• Гидрофлуметиазид. Экскреция активных компонентов осуществляется почками, поэтому при нарушении их функций, лекарство следует принимать в умеренных дозах.

Петлевые диуретические средства

Свое название данная группа получила из-за локализации действия активных веществ в организме, а именно в петле Генле. Препараты обладают сильным действием, поскольку они выявляют следующие эффекты:

• увеличивают клубочковую фильтрацию;
• ускоряют кровообращение в почках;
• способствуют увеличению суточного диуреза;
• выводят микроэлементы;
• снижают сосудистый тонус;
• уменьшают нагрузки на миокард.

Петлевые медикаменты при гипертонической болезни практически не назначают. Как правило, их используют для ликвидации сердечных, легочных, почечных отеков. Благодаря сильно выраженному действию, их можно использовать при экстренном повышении АД, когда необходимо в короткие сроки купировать приступ.

Сильнодействующие представители петлевых мочегонных средств

Представители группы, применяемые при гипертензии:

• Фуросемид (обладает быстрым действием, назначают пациентам со злокачественной формой гипертонии, снижение давления происходит за счет расширения периферических сосудов).
• Лазикс (препятствует поступлению в кровоток ионов натрия и хлора из кальциевой петли нефрона, устраняет отечность, способствует экскреции микроэлементов из организма).
• Диувер (Тормозит процесс всасывания ионов натрия в общий кровоток, снижает уровень АД у пациентов в состоянии покоя).

В случае приема петлевых препаратов необходимо постоянно контролировать состояние, так как может наступить дегидратация организма, дефицит минеральных веществ, нарушение работы поджелудочной железы.

Калийсберегающая группа

Класс мягких диуретических медикаментов пролонгированного действия. Терапевтический эффект наблюдается через несколько суток с момента приема. Показанием к назначению является устранение отечности тканей. В основном их используют в качестве дополнительных средств параллельно с представителем тиазидной группы. Это дает возможность предупредить потерю калия и одновременно достичь гипотензивного эффекта.

Преимуществом препаратов является предупреждение развития гипокалиемии, что положительно сказывается на работе миокарда

Препараты разделяют на два ряда:

• Гормональные. Воздействуют на рецепторы альдостерона, блокируя их деятельность. Выводят воду, хлор, натрий, сохраняя баланс калия в организме (Верошпирон, Спиронолактон, Альдактон).
• Негормональные. Способствуют снижению всасывания натрия в дистальных почечных канальцах. Снижают скорость обменных реакций ионов натрия на ионы водорода и калия (Амилорид, Триампур).

Гормональный диуретик, снижающий кислотность урины

Пациентам с сахарным диабетом и почечной недостаточностью необходимо учитывать, что при приеме средств может повыситься уровень калия в организме, выявляясь серьезными нарушениями в состоянии.

Комбинированная группа

Прием данной группы показан при артериальной гипертензии 2-й и 3-й стадии, когда происходит стойкое повышение уровня кровяного давления. На начальных этапах лечения комбинированными медикаментами их следует принимать в минимальных дозах. Если у гипертоника гипотензивный эффект слабо выражен, то дозу можно постепенно повысить.

Медикамент с комбинированным составом, обладающий гипотензивным и диуретическим свойством

Препараты комбинированной группы, применяемые при повышенном уровне АД:

• Изобар. Усиливает выведение натрия с параллельным сбережением калия в организме. Обладает нейродиуретическим свойством, воздействуя на кортикальную часть почечных канальцев.
• Диазид. В своем составе содержит мочегонное средней силы действия и калийсберегающий диуретический компонент. Благодаря данной комбинации, происходит вывод натрия, хлора, воды, при этом уровень калия и магния остается неизменным.
• Диурсан мите. Выявляет мочегонное и гипотензивное действие за счет содержания гидрохлоротиазида и амилорида.

Рекомендации по приему

Мочегонные таблетки в период терапевтического курса необходимо принимать, следуя общим рекомендациям, которые помогут избежать осложнений и достичь необходимого эффекта. При длительном приеме средств пациент должен соблюдать все рекомендации специалистов и не превышать назначенной дозы.

В период лечения пациентам рекомендовано регулярно сдавать клинический анализ мочи и крови для оценки функционального состояния выделительной системы

Основные рекомендации по приему диуретических медикаментов при гипертензии:

• Соблюдение бессолевой диеты. Допустимо употреблять в пищу не более 6 гр. соли в сутки для предупреждения ее накопления в организме.
• Прием минеральных и витаминных комплексов. Позволит восполнить дефицит микроэлементов, которые выводятся почками.
• Контроль калия в потребляемых продуктах. При приеме калийсберегающей группы лекарств следует ограничить пищу, богатую калием, чтобы снизить риск развития гиперкалиемии.
• Отказ от спиртосодержащих напитков. Алкоголь оказывает дополнительную нагрузку на выделительную систему и раздражает стенки кровеносных сосудов.
• Постоянный мониторинг уровня АД. Сильнодействующие мочегонные могут вызвать резкое снижение давления, поэтому пациенту необходимо следить за реакцией организма на препарат.

Гипертоникам, у которых в анамнезе сахарный диабет и ожирение, следует отказаться от приема данных средств.

Побочные явления

Соблюдение дозировки и правил приема помогут значительно сократить количество побочных явлений и осложнений. Количество неблагоприятных эффектов увеличивается, если пациент страдает от подагры.

Сильнодействующие медикаменты при длительном приеме могут спровоцировать болезненность в поясничной области

Характерные побочные явления при приеме средств с мочегонным эффектом:

• повышенная утомляемость;
• головные боли, головокружение;
• приступы тошноты;
• снижение уровня калия и натрия в крови;
• депрессивные состояния;
• расстройство половой функции.

Чтобы избежать развития побочных явлений, необходимо пройти полную диагностику для исключения сопутствующих патологий выделительной и сердечно-сосудистой системы.

Нетрадиционные методы

При гипертонической болезни важно регулярно принимать диуретические средства, однако у некоторых пациентов существуют противопоказания к их использованию. При этом длительный прием синтетических медикаментов не рекомендуется, поскольку может развиться привыкание и некоторые осложнения. Поэтому в промежутках между консервативной терапией можно применить народные методы лечения, которые основаны на целебных свойствах некоторых трав и растений.

Преимуществом нетрадиционных методов является их безопасность и мягкое действие на почки

Слабым мочегонным действием обладают некоторые продукты, которые можно включить в ежедневный рацион гипертоника:

• свекольный сок,
• огурцы,
• петрушка,
• сельдерей,
• тыквенный сок,
• арбуз,
• овес.

Одновременный прием синтетических и народных диуретических средств противопоказан, благодаря возможности потери большого количества жидкости.

Пациенты также широко используют мочегонные травы при гипертонии:

• Нормализация систолического давления (хмель, мелисса, пион, пустырник).
• Восстановление частоты сердечных сокращений (магнолия, барбарис, арника, черноплодная смородина).
• Стабилизация диастолического давления (зверобой, одуванчик, календула, бессмертник).
• Регуляция сосудистого тонуса (перегородки грецких орехов, душица).

Как правило, для борьбы с повышенным давлением применяют травяные сборы, которые можно приготовить в домашних условиях:

• Для приготовления необходимо взять 10 гр. листьев березы, 10 гр. травы спорыша, их смешивают и заливают 100 мл кипятка. Поставить на медленный огонь, варить в течение 10 минут. Настаивать 30 минут, процедить. Полученный отвар разделить на два приема.
• Взять в равных пропорциях по 4 гр. травы тысячелистника, мелиссы, пустырника и боярышника. Полученную смесь залить 400 мл кипятка, настоять в течение 30 минут. Употребляют полстакана в течение дня, в зависимости от показателей давления.

Гипертоникам можно приобрести готовый аптечный чай, где все компоненты дозированы, что облегчит процесс лечения.

Для комплексного лечения гипертонии специалисты назначают прием диуретических средств, которые усиливают гипотензивный эффект. Однако их длительное применение может вызвать целый ряд неблагоприятных явлений. Поэтому пред приемом медикаментов с мочегонным действием следует проконсультироваться со специалистом, который поможет подобрать индивидуальную дозировку и схему лечения.

2.2.3.7. Мочегонные средства

Для лечения гипертонической болезни широко используются диуретики (чаще в сочетании с другими гипотензивными препаратами). Диуретики (или мочегонные средства) снижают реабсорбцию натрия (также других электролитов) и воды в почечных канальцах, увеличивая выведение жидкости из организма. При лечении гипертонической болезни чаще всего используют тиазидные и тиазидоподобные мочегонные, влияющие на кортикальный отдел петли Генле, петлевые диуретики, действующие на всем протяжении восходящего отдела петли, и калийсберегающие. При гипертонической болезни применяют мочегонные, эффект которых развивается постепенно и носит продолжительный характер.

Механизм гипотензивного действия мочегонных средств в основном связан с выделением ионов натрия и воды из организма и уменьшением объема циркулирующей крови. Кроме того, при длительном применении происходит постепенное вымывание ионов натрия из сосудистой стенки и снижается ее чувствительность к катехоламинам. Тиазидные мочегонные – гидрохлоротиазид (дихлотиазид), циклопентиазид (циклометиазид) и тиазидоподобные – клопамид (бринальдикс) действуют в переходной части кортикального отдела восходящей петли Генле и начального отрезка дистального, а также частично влияют на проксимальный каналец. Они выводят ионы натрия, хлора, калия, магния и НСОз, но увеличивают в плазме крови содержание ионов кальция и мочевой кислоты.

Индапамид (арифон) – диуретик, применяемый в основном при гипертонической болезни. Действует в кортикальном сегменте восходящей петли Генле и дистального канальца, частично в проксимальном. Накапливается в стенке сосудов, уменьшает содержание в ней свободного кальция, расслабляя ее. Арифон снижает чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, увеличивает количество простациклина, который, в свою очередь, способствует дилатации и обладает антиагрегационной активностью; оказывает длительное гипотензивное действие.

Петлевые диуретики – фуросемид (лазикс), кислота этакриновая (урегит) являются наиболее сильными мочегонными средствами. Механизм их действия связан с угнетением реабсорбции ионов на всем протяжении восходящего отдела петли Генле. Фуросемид выводит ионы натрия, хлора, калия, кальция, магния, но снижает экскрецию мочевой кислоты. Он расширяет сосуды и увеличивает почечный кровоток, повышая синтез сосудорасширяющих простагландинов, обладает антиагрегационной активностью (за счет простациклина). Применяется при отеке мозга и легких, сердечной недостаточности, для купирования гипертонических кризов, реже – для терапии гипертонической болезни.

Осложнения: гипокалиемия (необходимо назначать диету, богатую калием); задержка выделения мочевой кислоты (может вызвать обострение подагры); гипергликемия (возможно обострение сахарного диабета); негативное влияние на липидный обмен. Эти эффекты характерны для многих салуретиков. При применении фуросемида может также возникнуть обратимое снижение слуха.

Спиронолактон (верошпирон) – антагонист альдостерона, стероидный калийсберегающий диуретик. Являясь конкурентным антагонистом альдостерона, устраняет его влияние на синтез белков-переносчиков (пермеаз), принимающих участие в реабсорбции натрия в дистальных канальцах. В результате экскреция ионов натрия увеличивается, но уменьшается выделение калия и мочевины. Эффект развивается постепенно через 4-5 дней и проявляется при достаточно высоком уровне альдостерона. Применяют спиронолактон при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, при гипокалиемии, циррозе печени, гипертонической болезни. Его часто комбинируют с другими диуретиками (фуросемид, тиазидные мочегонные).

Осложнения: тошнота, сонливость, обратимая форма гинекомастии, иногда – гиперкалиемия.

Назначают внутрь, под кожу, внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,000075 и 0,00015 г; в ампулах по 1 мл 0,01% раствора.

Выпускается в таблетках по 0,0001 и 0,00025 г.

Назначают внутрь и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г; в ампулах по 1 мл 0,25% раствора.

Выпускается в таблетках по 0,025 и 0,1 г.

Назначают внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в ампулах по 5, 10 и 20 мл 20% и 25% раствора.

Назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно.

Выпускается в таблетках по 0,02; 0,002; 0,003 и 0,004 r; в ампулах по 1,2 и 5 мл 0,5% или 1% раствора.

Список лучших мочегонных средств

Медикаментозные и растительные мочегонные препараты.

23 сентября, 2021 год

Содержание

Мочегонные препараты врач назначает при различных отеках, гипертонии, для профилактики камней в почках и т. д. Не секрет, что некоторые женщины с помощью мочегонных средств пытаются даже похудеть, но это опасно для здоровья. Дело в том, что мочегонные вместе с жидкостью выводят из организма калий – нарушается сокращение мышц (в том числе сердечной). Именно поэтому подобные препараты должен назначать исключительно врач, учитывая основное заболевание, возможные противопоказания и побочные эффекты.

Как выбрать мочегонное средство

Существуют специфические факторы, которые нужно учитывать, если вы выбираете мочегонное средство.

1. Скорость действия. Есть мочегонные для экстренного применения: если нужно быстро понизить высокое давление (применяются в комплексе с другими препаратами), убрать утренние отеки под глазами. Нельзя часто принимать такие лекарства, потому что они вызывают привыкание. Мочегонные средства длительного действия назначаются для лечения гипертонии, при отеках, связанных с плохой работой сердца и печени.
2. Беременность и кормление грудью. Любые мочегонные медикаментозные препараты запрещены беременным и кормящим. И только в тех случаях, когда у беременной или кормящей женщины есть угроза здоровью и жизни, возможно их применение. Обычно эта фраза звучит как «польза для матери превышает риск для плода». Исключение составляют практически безвредные растительные мочегонные, но и пере их применением женщине следует поговорить с врачом.
3. Склонность к аллергии. У людей с аллергией может возникнуть нежелательная реакция как на действующее вещество мочегонного препарата, так и на второстепенные компоненты. Если вы аллергик, перед лечением проконсультируйтесь с врачом.

Кроме мочегонных препаратов-медикаментов, часто используются мягкие средства – растительного происхождения. Обычно их назначают в комплексном лечении цистита, уретрита и т. д. Растительные мочегонные не только выводят лишнюю воду, но и снимают воспаление.

Какие бывают мочегонные средства

Все мочегонные препараты разделены на несколько категорий: по спектру применения и механизму действия.

1. Петлевые диуретики. У этих препаратов самый сильный эффект (действовать они начинают буквально через несколько минут после приема), но и заканчивается действие так же быстро. Такие препараты хорошо подходят для лечения гипертонии и сердечной недостаточности. Но у петлевых диуретиков есть существенный минус – вместе с водой они выводят из организма калий, что чревато развитием аритмии.
2. Тиазидные диуретики. Еще одни действенные мочегонные препараты. Они не только избавляют от лишней жидкости, но и расширяют периферические сосуды. Тиазидные диуретики также снижают реакцию сосудов на адреналин, поэтому они меньше спазмируются. Назначают такие мочегонные и для лечения мочекаменной болезни. Среди «побочек» ‒ выведение калия и повышение мочевой кислоты, которая может накапливаться потом в суставах и стать причиной подагры.
3. Калийсберегающие диуретики. Такие мочегонные средства не выводят калий из организма, защищая пациента от различных осложнений на сердце. Но эти препараты не такие сильнодействующие, как предыдущие.
4. Осмотические диуретики. Данная группа препаратов снижает давление в плазме крови – лишняя вода быстро выводится из тканей, уходит отек. Давление в тканях и в плазме становится одинаковым. Обычно осмотические диуретики назначают, чтобы снять отек мозга, легких, при высоком внутриглазном либо внутричерепном давлении.

Классы диуретиков и показания к их применению

Основные показания к назначению диуретиков различных классов

Класс диуретиков	Показания
Осмотические	Отек мозга, легких, острый приступ глаукомы, отравление барбитуратами
Ингибиторы карбоангидразы	Отеки на почве легочно-сердечной недостаточности, глаукома, эпилепсия
Петлевые	Гипертонический криз, отеки мозга, ХПН, отравление водорастворимыми ядами
Тиазиды и тиазидоподобные диуретики	Гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, цирроз печени, нефрозы, нефропатия беременных, глаукома
Калийсберегающие	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, цирроз печени, гипокалиемия при лечении диуретиками других групп
Растительные	Почечные отеки, уистит, ХПН
Производные ксантина	Гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность (в комплексной терапии)

Лучшие мочегонные средства

У всех мочегонных препаратов (и медикаментозных, и растительных) имеются свои показания, побочные эффекты и противопоказания. И даже если у лекарств одинаковые действующие вещества, все эти параметры могут отличаться. Поэтому очень важно, чтобы их назначал исключительно врач. В нашем списке – самые эффективные мочегонные средства, которые чаще всего прописывают врачи при различных заболеваниях.

Гидрохлортиазид

Одно из самых действенных средств для выведения лишней жидкости и солей натрия из организма. Назначают «Гидрохлортиазид» при болезнях почек, сердца, легких, для снижения давления и уменьшения отечности. Препарат не образует метаболитов и в неизмененном виде выводится почками. Максимальное действие мочегонного средства достигается через 4 часа после приема, а действует оно 12 часов. Пациенты отмечают, что «Гидрохлортиазид» имеет выраженный мочегонный эффект, быстро уходят любые отеки, стоит он недорого. Среди минусов – большой список «побочек» и выведение из организма важных микроэлементов (в том числе калия и магния).

Гидрохлортиазид

ОЗОН, Россия; ООО Пранафарм, Россия; ПАО “Биохимик”, Россия; ОАО Борисовский завод медицинских препаратов (Боримед), Беларусь; ПАО Валента Фарм, Россия

Мочегонный препарат, который применяют при: Артериальная гипертензия, отечный синдром различного генеза (хроническая сердечная недостаточность, нефротический синдром, почечная недостаточность, задержка жидкости при ожирении), несахарный диабет, глаукома (субкомпенсированные формы).

Мочегонные средства при давлении: лекарственные растения и мочегонные препараты при высоком давлении

Мочегонные средства при давлении применяются очень часто, так как позволяют довольно быстро добиться устранения гипертензии путем уменьшения объема циркулирующей крови. Этот же механизм делает диуретики эффективными при внутричерепном давлении. Однако безвредными лекарствами они не являются, вместе с жидкостью выводят микроэлементы, необходимые для работы организма, поэтому о том, как пить подобные препараты, нужно консультироваться с лечащим врачом.

Прием любых мочегонных средств требует согласования с лечащим врачом

Зачем принимают мочегонные препараты при высоком давлении

Высокое давление вызывается повышенным тонусом сосудов. Под влиянием той или иной причины сосуды сжимаются, а давление в них возрастает. Диуретики, способствуя выведению жидкости из организма, уменьшают давление, и тем самым способствуют снижению нагрузки на сердце, улучшению общего состояния пациента. Однако они не воздействуют на первопричину заболевания, а именно тот процесс, который вызвал повышение тонуса сосудов, и соответственно, не устраняют ее. Таким образом, мочегонные препараты, хотя и весьма важны в лечении высокого давления, являются лишь средством скорой помощи, так называемой симптоматической терапией. Вот почему при артериальной гипертензии требуется комплексное лечение.

При артериальной гипертензии пациенту необходимо пересмотреть свой образ жизни в сторону оздоровления — без этого любая, даже самая эффективная терапия будет иметь лишь временный эффект.

В течение всего курса терапии диуретиками пациент должен находиться под наблюдением врача. Следует в точности выполнять все предписания, соблюдать назначенную дозировку и сообщать врачу обо всех изменениях в самочувствии, чтобы он мог скорректировать дозу или заменить лекарственное средство.

Побочные эффекты и противопоказания

Общими противопоказаниями к приему диуретических препаратов являются:

• аденома предстательной железы;
• мочекаменная болезнь;
• сахарный диабет;
• избыточная масса тела;
• индивидуальная непереносимость компонентов лекарственного средства.

Диуретики не назначают одновременно со снотворными препаратами.

К возможным побочным действиям мочегонных средств относят: сонливость, легкое головокружение, сухость во рту, тошноту, рвоту, диарею, нарушения сна, обострение подагры, повышение концентрации глюкозы в крови, нарушение сердечного ритма, аллергию, спазмы скелетных мышц, судороги, снижение полового влечения.

Побочные действия при приеме диуретических препаратов чаще всего наблюдаются в случае несоблюдения предписанной дозировки или при самолечении.

Мочегонные таблетки от давления: список с названиями препаратов

Диуретические препараты делятся на несколько лекарственных групп по действующим веществам. Групповая принадлежность того или иного лекарства отмечается в инструкции по применению.

Выделяют несколько групп мочегонных таблеток при повышенном давлении. К наиболее популярным диуретикам относятся тиазидные, калийсберегающие и петлевые. По отзывам врачей, такие лекарственные средства высокоэффективны при умеренной артериальной гипертензии.

Мочегонные препараты, хотя и весьма важны в лечении высокого давления, являются лишь средством скорой помощи, так называемой симптоматической терапией.

Тиазидные диуретики

Группа лекарственных средств, которые демонстрируют результативность на начальных этапах артериальной гипертензии. Плюсом тиазидных диуретиков является их эффективность даже в небольших дозах, их можно назначать пациентам преклонного возраста и принимать один раз в сутки. Благодаря пролонгированному действию удается снизить риск развития гипокалиемии, гиперлипидемии, нарушения сердечных сокращений.

Индапамид — тиазидный диуретик

Среди основных противопоказаний к применению тиазидных диуретиков выделяют нарушения со стороны печени и почек. Также данные препараты, как правило, не назначают при пониженном содержании калия в крови, в период беременности и лактации.

При продолжительной терапии тиазидными диуретиками у пациента развивается толератность, т. е. невосприимчивость к препарату. В таких случаях их заменяют мочегонными препаратами других групп.

К данной группе относятся Индапамид, Индап, Тензар, Арифон, Диурил.

Калийсберегающие диуретики

Г руппа препаратов, которые не понижают уровень калия в крови, способствуют выведению из организма ионов натрия и хлора.

Побочным эффектом является сонливость, а при длительном применении — расстройства менструального цикла у женщин и гинекомастия у мужчин.

Калийсберегающие диуретики противопоказаны при гиперкалиемии, мочекаменной болезни, в период беременности и лактации.

Наиболее популярным диуретиком, не выводящим калий, является Верошпирон. Этот препарат особенно хорошо помогает при наличии хронической сердечной недостаточности. К другим препаратам этой группы относятся Декриз, Рениаль, Эспиро, Эриданус.

Верошпирон — калийсберегающий диуретик

Петлевые диуретики

Петлевые диуретики способствуют быстрому снижению артериального давления, поэтому назначаются при необходимости срочного устранения гипертензии. Применяются эти препараты и при отеках, сердечной недостаточности.

Побочные действия при приеме диуретических препаратов чаще всего наблюдаются в случае несоблюдения предписанной дозировки или при самолечении.

Как правило, петлевые диуретики назначают только взрослым пациентам, так как они оказывают сильное воздействие на почки. Для снижения риска побочных эффектов препараты данной группы назначаются коротким курсом. При их применении необходимо регулярно делать анализы крови и мочи, так как может развиться дегидратация и увеличиться содержание мочевой кислоты в крови.

Диувер, который подходит для лечения отеков, вызванных застойной сердечной недостаточностью, Фуросемид, Этакриновая кислота.

Комбинированные диуретики

Комбинированные мочегонные средства рекомендуются при артериальной гипертензии 2 и 3 степени. Как правило, их использование начинается с минимальной дозы, которую затем медленно увеличивают. Комбинированные диуретики нередко назначают пациентам, которым по той или иной причине не подходят препараты других групп.

В эту группу входят: Амилозид, Диазид, Триамтел, Триампур композитум, Фурезис композитум.

Триампур композитум — комбинированный диуретик

Мочегонные травы при гипертонии

В некоторых случаях аптечные мочегонные таблетки от давления можно заменить растительными средствами, однако необходимо учитывать следующее — во-первых, народные средства невозможно точно дозировать, а во-вторых, они менее эффективны. Кроме того, ошибочно считать, что растительные препараты полностью безвредны. Многие из них так же, как и фармпрепараты, обладают побочными действиями, например, вызывают аллергию.

Мочегонным действием обладают настои листьев брусники, толокнянки, корня лопуха, синего василька.

Препараты из листьев брусники оказывают мочегонный эффект

Диуретическими свойствами обладает отвар из семян укропа, который также позволяет избавиться от метеоризма. В состав мочегонных сборов часто входят боярышник и ландыш, которые способствуют выведению ионов натрия из организма. При тахикардии в состав сбора вводят пустырник и валериану, а при почечной недостаточности — шишки хмеля. Для улучшения работы сердечно-сосудистой системы могут применяться перегородки грецкого ореха, мята перечная, душица.

Диуретики, способствуя выведению жидкости из организма, уменьшают давление, и тем самым способствуют снижению нагрузки на сердце, улучшению общего состояния пациента.

Для выведения избыточной жидкости из организма эффективен настой листьев березы: 100 г сырья заливают 0,5 л кипятка, настаивают 7 часов, процеживают и снова настаивают до выпадения осадка. После этого еще раз процеживают, принимают 3 раза в сутки по ½ стакана.

Мочегонным эффектом также обладает настой из листьев березы и коры дуба. Для его приготовления ингредиенты смешиваются в соотношении 1:1, 100 г смеси заливают 0,5 л кипятка, настаивают 7-8 часов, процеживают и принимают по ½ стакана 3 раза в сутки.

Эффективным мочегонным и общеукрепляющим средством является чай из шиповника. Для его приготовления 2 столовых ложки плодов шиповника заливают 1 л кипятка, настаивают в термосе в течение 3-4 часов. Ароматный и вкусный напиток пьют как обычный чай, по 3-4 чашки в день с промежутками в 3-4 часа.

Какие продукты оказывают мочегонное действие

Усиленному выделению мочи способствует употребление в пищу клюквы (ягод или сока), клубники, калины, черноплодной рябины, свеклы, спаржи, петрушки, баклажанов и сельдерея. В отсутствие противопоказаний можно применять свежевыжатый сок моркови, свеклы, хрена, цитрусовых.

Мочегонной активностью обладают лимон и имбирь, поэтому лимонно-имбирный напиток с ложечкой меда может быть очень полезен при гипертонии.

Арбуз — это один из самых сильных природных диуретиков

Овес также обеспечивает некоторый диуретический эффект, его можно употреблять в виде каши, мюслей, киселя.

Отличные сезонные диуретики — арбуз (это относится только к свежему арбузу, соленые, напротив, вызывают задержку жидкости в организме) и дыня.

Изменение образа жизни как важное дополнение к терапии

К основным факторам риска развития артериальной гипертензии врачи относят нерациональное питание, недостаточную физическую активность, частые стрессовые ситуации, вредные привычки. Поэтому при артериальной гипертензии пациенту необходимо пересмотреть свой образ жизни в сторону оздоровления — без этого любая, даже самая эффективная терапия будет иметь лишь временный эффект.

Диуретики не воздействуют на первопричину заболевания, а именно тот процесс, который вызвал повышение тонуса сосудов, и соответственно, не устраняют ее.

Рекомендуется вести умеренно активный образ жизни, отказаться от курения и употребления спиртных напитков, спать ночью не менее 8 часов, своевременно лечить заболевания, способные приводить к повышению кровяного давления (болезни почек, сердечно-сосудистой системы). Следует придерживаться сбалансированной диеты с ограничением поваренной соли и повышенным содержанием продуктов, богатых калием (томаты, картофель, чеснок, тыква, петрушка, абрикосы, виноград, бананы, дыня и т. д.).

Проблемы применения диуретиков у пациентов с артериальной гипертонией и метаболическими нарушениями

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ.

Диуретики для лечения артериальной гипертензии (АГ) используются с конца 50-х годов прошлого века. Известно, что они способны улучшать отдаленный прогноз у больных АГ. Кроме того, тиазидные диуретики усиливают эффективность других антигипертензивных препаратов и поэтому хорошо подходят для комбинированной терапии АГ [3–7].

Антигипертензивная терапия, назначаемая врачами, далеко не всегда бывает оптимальной. Очень часто назначаются лекарственные средства, не рекомендованные для длительного лечения АГ. Во всем мире стало типичным преимущественное назначение относительно новых антигипертензивных препаратов (присутствующих на фармацевтическом рынке не более 10–15 лет). Вероятно, это происходит потому, что под воздействием фармацевтических компаний дорогостоящие лекарственные средства вытесняют более старые и недорогие [13–16]. Однако подобная тенденция не обоснована данными доказательной медицины. Сравнительные исследования (HANE, 1997; САРРР, 1999; SТОР-2, 1999; ALLHAT, 2002; NORDIL, 2000) не показали преимуществ блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов АПФ по сравнению с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками в снижении артериального давления (АД), в профилактике осложнений и в уменьшении смертности у больных с АГ. Рандомизированное, многоцентровое, двойное слепое клиническое исследование ALLHAT, проведенное в США, было важной вехой изучения сравнительной эффективности разных групп антигипертензивных средств. В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, тиазидовых диуретиков и альфа-адреноблокаторов у пациентов с АГ и высоким риском осложнений [3]. Исследование было длительным (4–8 лет наблюдения) и включало большое количество пациентов (в каждой группе было от 9000 до 15000 участников). Полученные результаты были достаточно неожиданными. Было выявлено, что тиазидовые диуретики не уступает по эффективности ингибиторам АПФ и блокаторам кальциевых каналов, а по некоторым показателям даже превосходит их. Полученные результаты актуализировали использование тиазидовых диуретиков в лечении АГ. Данные, полученные в исследовании ALLHAT, подтверждают результаты ранее проведенного систематического обзора, показавшего, что использование тиазидовых и тиазидоподобных диуретиков в качестве препаратов первого выбора при АГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии достоверно эффективно, снижает АД и уменьшает риск развития серьезных осложнений и смерти [2].

Тиазидовые и тиазидоподобные диуретики широко используются как антигипертензивные средства во всем мире уже более 50 лет. Препараты этой группы внедрялись в клиническую практику в определенном хронологическом порядке: в 1956 г. — хлортиазид, в 1957 г. — гидрохлортиазид, в 1959 г. — хлорталидон, в 1974 г. — индапамид.

Важнейшее преимущество тиазидовых диуретиков перед другими классами антигипертензивных препаратов— их низкая стоимость, которая делает возможным широкое использование диуретиков в качестве начальной терапии АГ у больных с низкими доходами. Однако пациенту нельзя назначать препарат, основываясь только на цене и общих эффектах, свойственных тиазидовым и тиазидоподобным диуретикам. Если оценивать эффективность и безопасность внутри этой фармакологической группы, препаратом выбора, несомненно, является индапамид, который превосходит другие диуретики по антигипертензивной эффективности, лучше переносится и не вызывает существенных нарушений пуринового, углеводного и липидного обмена [1, 8–11].

Согласно данным, приведенным в Государственном реестре лекарственных средств РФ, индапамид— гипотензивное средство, по фармакологическим свойствам близкое к тиазидным диуретикам. Препарат увеличивает выведение с мочой Na + , Cl – и в меньшей степени K + и Mg2 + . Обладая способностью селективно блокировать «медленные» кальциевые каналы, индапамид повышает эластичность стенок артерий и снижает общее периферическое сопротивление. Кроме того, препарат способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца, не влияет на содержание липидов в плазме; не влияет на углеводный обмен (в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом), снижает чувствительность сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, стимулирует синтез PgE₂ и простациклина PgI₂, снижает продукцию свободных и стабильных кислородных радикалов. При назначении в высоких дозах индапамид не влияет на степень снижения АД, несмотря на увеличение диуреза. Антигипертензивный эффект препарата развивается постепенно, что заметно уменьшает риск гипотензивных реакций. После многократного приема терапевтический эффект индапамида отмечается через 1–2 недели, достигает максимума к 8–12 неделе и сохраняется до 8 недель.

Индапамид рекомендуется для начальной терапии АГ современными международными и российскими экспертами, может быть использован в качестве препарата для комбинированной терапии АГ с любым другим классом антигипертензивных средств, обеспечивает эффективную органопротекцию больным с гипертрофией левого желудочка и микропротеинурией, имеет наилучшее соотношение эффективность/безопасность в сравнении с другими диуретиками, оказывает нейтральное влияние на липидный и углеводный обмен.

Однако на сегодняшний день для эффективного снижения АД большинству пациентов необходима комбинированная антигипертензивная терапия, поэтому, основываясь на сведениях о клинической фармакологии антигипертензивных препаратов и данных клинических исследований, возникает потребность выбрать оптимальную комбинацию для лечения артериальной гипертензии у пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении.

Серьезной проблемой в настоящее время является метаболическая безопасность антигипертензивной терапии. Многие антигипертензивные препараты могут существенно влиять на липидный и углеводный обмен за счет различных механизмов (табл. 1).

В журнале Lancet (2007) опубликован сетевой метаанализ клинических исследований эффективности и безопасности различных классов антигипертензивных средств, в котором оценивалось влияние препаратов на метаболизм [12]. Данные метаанализа свидетельствуют о наличии у средств, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, положительного метаболического действия, что определяет их как наиболее перспективную группу для комбинирования с тиазидовыми и тиазидоподобными диуретиками. Однако клиническая целесообразность использования подобной комбинации у российских пациентов требует подтверждения в отечественных клинических исследованиях. Все вышесказанное послужило причиной проведения клинического исследования, целью которого было оценить метаболические эффекты двух вариантов комбинированной антигипертензивной терапии: совместного применения двух препаратов— ингибитора АПФ эналаприла в дозе 20 мг (Энапа), тиазидоподобного диуретика пролонгированного действия индапамида 1,5 мг (Равела СР) и фиксированной комбинации ингибитора АПФ эналаприла и тиазидового диуретика гидрохлоротиазида(Энапа-НЛ 20).

Материалы и методы

В исследование было включено 112 человек в возрасте от 18 до 65 лет, страдающих эссенциальной АГ. Критериями исключения были сахарный диабет, нарушение толерантности к углеводам, ишемическая болезнь сердца и ее эквиваленты.На первом, предварительном, этапе исследования выявлялись пациенты, нуждающиеся в назначении комбинированной терапии. В течение 2 недель пациенты получали Энап в дозе 5 мг в сутки, затем при отсутствии достижения целевого АД (140/90 мм рт. ст.) дозировка увеличивалась до 10 мг, а еще через 2 недели до 20 мг в сутки. У 36 пациентов нормализация АД была достигнута при монотерапии Энапом. 71 пациент, не достигший целевых цифр АД на монотерапии, был включен в основную часть исследования и переведен на комбинированную терапию. На этом этапе пациенты были методом «случай-контроль» разделены на две группы. Пациенты первой группы получали Энап 20 мг в комбинации с Равелом СР (35 чел.), пациенты второй группы— Энап-HЛ 20 (20 мг эналаприла малеата + 12,5 мг гидрохлоротиазида) (36 чел.). В качестве препарата, который добавлялся в случае не достижения целевых уровней АД, в обеих группах использовали метаболически нейтральный антигипертензивный препарат— амлодипин (Тенокс). Наблюдение продолжалось 6 месяцев с момента начала комбинированной терапии. Исследование завершили 66 человек. Приверженность к лечению была выше в группе, пациенты которой получали Энап-HЛ 20 (из 36 чел., включенных в исследование, выбыл 1 человек (2,7%)). Из группы (35 чел.), пациенты которой получали Энап в сочетании с Равелем СР, выбыло 4 человека (7%). Очевидно, это связано с меньшим количеством принимаемых таблеток в группе, где пациенты получали фиксированную комбинацию.

До начала комбинированной терапии, а также через 3 и через 6 месяцев контролировали гликемический профиль, креатинин крови, калий крови, инсулин крови, мочевую кислоту, общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), проводилось суточное мониторирование АД. Инсулинорезистентность оценивалась наиболее простым и удобным для применения в клинической практике методом— по изменению концентрации инсулина плазмы крови натощак. Известно, что гиперинсулинемия при нормогликемии, как правило, свидетельствует о наличии инсулинорезистентности. Трудность представляет стандартизация этого метода, поскольку нормальные значения инсулинемии крайне вариабельны. Предложены различные индексы для оценки инсулинорезистентности, рассчитываемые по соотношению концентраций инсулина и глюкозы плазмы натощак и/или после пищевой нагрузки. В нашем исследовании использовался один из таких общепринятых расчетных индексов— индекс HOMA-IR, разработанный D. Matthews: инсулин сыворотки натощак (мкед/мл) глюкоза плазмы натощак (ммоль/л)/22,5.

Индекс HOMA-IR был впервые описан в 1985 году и до сих пор широко используется во всем мире. Этот индекс коррелирует с более сложными методами определения инсулинорезистентности.

Характеристика пациентов, завершивших основной этап исследования, приведена в табл. 2. На этом этапе из исследования выбыли 5 человек, не соблюдавшие режим приема препарата. 66 пациентов завершили исследование.

Анализируя результаты исследования, следует прежде всего отметить, что сформированные группы наблюдаемых были совершенно сопоставимы по данным комплексной оценки состояния сердечно-сосудистой системы и метаболических показателей во время первого визита.

В проведенном нами исследовании до начала комбинированной терапии в обеих группах было отмечено повышение средних значений систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), индекса НОМА, ОХС, ХС ЛПНП по сравнению с нормой. Динамика показателей, изучавшихся в исследовании, приведена в табл. 3.

Динамика АД в двух группах достоверно не отличалась. Статистически значимое снижение АД наблюдалось уже через 3 месяца от начала комбинированной терапии. К концу 6 месяца терапии значение как САД, так и ДАД в обеих группах достигло нормальных цифр, что свидетельствует о высокой эффективности обеих комбинаций.

При оценке инсулинорезистентности в динамике было выявлено статистически значимое снижение индекса НОМА в группе, принимавшей Равел СР в комбинации с Энапом в дозе 20 мг, через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходным уровнем (табл. 3). Во второй группе подобные изменения также наблюдались, но различия с исходным уровнем не достигли статистически значимого уровня.

Важным результатом нашего исследования было статистически значимое снижение уровня ОХ и ХС ЛПНП у пациентов, получавших Энап в комбинации с Равелем СР. Эти изменения наблюдались уже через 3 месяца от начала лечения и сохранялись через 6 месяцев, что свидетельствует о значимом положительном влиянии исследуемой комбинации на метаболический профиль. В группе, принимавшей Энап-HЛ 20, подобных изменений не наблюдалось, препарат проявил себя как метаболически нейтральный.

Чем же обусловлены полученные нами различия в метаболических эффектах двух комбинаций? Вероятно, это связано с тем, что в одном случае метаболически позитивное действие ингибитора АПФ нивелируется негативным влиянием тиазидового диуретика. Во втором случае метаболически нейтральный тиазидоподобный диуретик при сохранении антигипертензивной активности комбинации сохраняет метаболически позитивное действие ингибитора АПФ, что делает данную комбинацию наиболее приемлемой у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями.

Таким образом, комбинация Равела СР и Энапа в дозе 20 мг в течение 6 месяцев на фоне модификации образа жизни оказывает позитивное метаболическое действие, уменьшает инсулинорезистентность, улучшает липидный спектр, что обуславливает целесообразность применения этой комбинации у большой когорты пациентов с артериальной гипертензией— у больных с уже имеющимися метаболическими нарушениями или высоким риском их развития. Подводя итоги работы, отметим, что комбинация большой дозы ингибитора АПФ и низкой дозы тиазидного диуретика (Энап-HЛ 20) показала себя метаболически нейтральной.

Литература

Ames R. P. A comparison of blood lipid and blood pressure responses during the treatment of systemic hypertension with indapamide and with thiazides// American Journal of Cardiology. 1996;77 (6):12 B–16 B.

Wright J. M., Cheng-Han Lee, Chambers K. C. Systematic review of antihypertensive therapies: Does the evidence assist in choosing a first-line drug?// Canadian Medical Association Journal. 1999;161 (1):25–32.

Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. 2000; 283: 1967–1975.

The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Anti-hypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)// JAMA. 2002; 288: 2981–2997.

Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L. et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPP) randomized trial// Lancet. 1999; 353: 611–616.

Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results// Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 291:97–104.

SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA. 1991; 265: 3255–3264.

Elisaf M. S., Theodorou J., Pappas H., Papagalanis N., Katopodis K., Kalaitzidis R., Siamopoulos K. C. Effectiveness and metabolic effects of perindopril and diuretics combination in primary hypertension// Journal of human hypertension. 1999, Nov. Volume 13. Issue 11. P. 787–791.

Malini P. L., Strocchi E., Ricci C., Ambrosioni E. Indapamide or hydrochlorothiazide in hypertensive patients resistant to treatment with an angiotensin-converting enzyme inhibitor// CURR THER RES CLIN EXP. 1994. V.55. Issue 8, p. 932–937.

Elliott W. J., Weber R. R., Murphy M. B. A double-blind, randomized, placebo-controlled comparison of the metabolic effects of low-dose hydrochlorothiazide and indapamide. Journal of clinical pharmacology// Date of Publication. 1991. Aug. V. 31. Issue 8. P. 751–757.

Elliott W. J., Meyer P. M. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis// Lancet. Jan. 20, 2007; 369: 201–07.

Semenchenko M. Drugs and prescribing in Russia: the challenges of transition//International Journal of Risk and Safety in Medicine. 1998, v. 11.

Hogerzeil H. V. Teacher’s Guide to Good Prescribing/H. V. Hogerzeil, K. I. Barnes, R. H. Henning, Y. E. Kocabasoglu, H. Moller, A. J. Smith, R. S. Summers, T. P.G.M. de Vries// Geneva. World Health Organization— Department of Essential Drugs and Medicines Policy. 2001. 98 р.

Петрова Г. И. Мониторинг национальной лекарственной политики— результаты сравнения по странам региона— Болгария, Румыния, Македония, Босния-Герцеговина// Центральный европейский журнал по общественному здравоохранению. 2001. ‡‚ 9. С. 205–215.

Mandal S. C. Study of rational drug use profiles in an Non-Government Organization-Managed Health Center versus Private Health Practitioners// Improving use of medicines: Abstracts of second international conference. Thailand. 2004. P. 39.

О. Н. Ткачева, доктор медицинских наук, профессор А. Ю. Галяутдинова, кандидат медицинских наук МГМСУ, Москва