Экзогенный аллергический альвеолит – Причины и патогенез

Отзывы. Статьи врачей ЦЭИМ. Клинические истории

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений.

Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название “легкое фермера”. Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими причинами. Так, вторая по значению форма ЭАА – “легкое любителей птиц” – была описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся разведением голубей.

Причиной развития болезни является регулярное вдыхание мелкодисперсной, сложной по составу пыли, компонентами которой могут быть частички различного происхождения: пылевого клеща и других насекомых, плесневых и дрожжеподобных грибов, споры актиномицетов, животные и растительные протеины, содержащиеся в продуктах жизнедеятельности, перьях, мехе домашних животных, стиральных порошков, компонентами которых являются ферменты, пищевых продуктов, пары металлов, красок и полиуретановых материалов.

В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами являются термофильные актиномицеты – бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах.

Так, в Великобритании среди форм ЭАА преобладает “легкое любителей волнистых попугаев”, в США – “легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями, в Японии – “летний тип” ЭЭА, этиологически связанный с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В крупных промышленных центрах (в Москве) в настоящее время ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены. По данным статистики больные экзогенным аллергическим альвеолитом составляют около 3 % от общего числа больных, наблюдающихся у врачей пульмонологов. Также в группу риска входят: люди в возрасте старше 50-ти лет (в особенности мужчины), люди, проживающие в промышленных, районах и люди, у которых уже наблюдались аллергические реакции.

Симптомы альвеолита легких (гиперчувствительного пневмонита)

Лечение альвеолита легких в Самаре

Патогенез ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов (по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление, при котором повторный контакт с антигеном у людей, имеющих наследственную предрасположенность, приводит к острому нейтрофильному и мононуклеарному альвеолиту, сопровождаемому интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами и гранулематозной реакцией. При длительном контакте развивается фиброз с облитерацией бронхиол.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни. Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат. Поскольку развитие аллергического альвеолита сопровождается ухудшением очищения бронхиального дерева, спустя несколько дней после возникновения первых признаков заболевания к ним могут присоединяться симптомы инфекционно-воспалительных процессов в легких, например, острой пневмонии или бронхита. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев.

Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме. Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Диагноз экзогенный аллергический альвеолит легких

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды. Диагноз в основном устанавливают на основании:

  • клинической картины;
  • гематологических нарушений, выражающихся в наличии лейкоцитоза, эозинофилии, повышении СОЭ;
  • выявления антител в сыворотки к ожидаемым антигенам;
  • функциональных легочных проб;
  • данных о вредных производственных или бытовых факторах;
  • наличия признаков фиброза на рентгенологических снимках;
  • данных трахеобронхиальной биопсии, проводимой, если другие методы не дали достаточной информации для постановки диагноза.

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких.

Иногда затемнение по типу матового стекла является преобладающим или единственным изменением. Данные затемнения обычно диффузные, но иногда не затрагивают периферические отделы вторичных долек легкого. Локальные зоны повышенной интенсивности, подобные выявляемым при облитерирующем бронхиолите, могут быть основным проявлением у некоторых пациентов (например, мозаичное повышение плотности с задержкой воздуха при КТ на выдохе).

При хронической форме заболевания имеются симптомы фиброза легкого (например, уменьшение объема долей, затемнения линейной формы, усиление легочного рисунка или «сотовое легкое»). Некоторые некурящие пациенты имеют признаки эмфиземы верхних долей легких. Увеличение лимфатических узлов средостения встречается редко и помогает отличить аллергический альвеолит от саркоидоза. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов. К исследованиям, имеющим диагностическую ценность при выявлении других заболеваний, относятся серологические и микробиологические исследования (при орнитозе и других пневмониях) и исследования аутоантител (при системных заболеваниях и васкулитах). Повышенное количество эозинофилов может свидетельствовать о хронической эозинофильной пневмонии, а увеличение лимфоузлов в корнях легких и паратрахеальных лимфоузлов более характерно для саркоидоза.

Рекомендации и лечение аллергического фиброзного альвеолита легких в Самаре

Лечение экзогенного аллергического альвеолита легких в Самаре

Главный принцип в борьбе с аллергическим альвеолитом – как можно быстрее исключить взаимодействие, контакт с аллергеном. Часто случается, что исключения контакта бывает достаточно и болезнь отступает. А это значит, что нужно в самые короткие сроки выявить, на что именно возникает такая реакция. Затем врач-пульмонолог назначает лечение: цитостатики, глюкокортикостероиды (подавляют воспаление), бронхолитики (для подавления одышки). После терапии лекарственными средствами назначается кислородная терапия (кислородные ингаляции, озонотерапия), дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, физиотерапевтические мероприятия. Обычно лечение занимает от одного до четырех месяцев.

В тяжелых случаях, при отсутствии эффекта от лечения может потребоваться пересадка легкого. Следует помнить, что при лечении альвеолита легких противопоказаны антибиотики. После излечения заболевания требуется продолжить диспансерное наблюдение. Первый визит к пульмонологу советуют нанести через 1 месяц, следующий – через 3 месяца. Только при полной нормализации показателей больной может быть снят с учета. Взрослые, переболевшие альвеолитом, должны пересмотреть свою трудовую деятельность. Для профилактики экзогенного аллергического альвеолита рекомендуется своевременно лечить заболевания легких, ограничивать контакты с вышеназванными аллергенами, а также химическими и токсическими веществами и отказаться от такой вредной привычки как курение.

Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение позволяют избежать развитие необратимых изменений в лёгочной ткани. При запоздалом обнаружении патологический воспалительный процесс переходит в грубую микросотовую дегенерацию лёгких, ведущую к инвалидизации пациентов. Средняя продолжительность жизни пациентов с лёгочным фиброзом тяжёлой степени составляет от 3 до 5 лет.

Экзогенный аллергический альвеолит

К экзогенным аллергическим альвеолитам относят заболева­ния бронхов и легких, при которых вдыхание органической пы­ли вызывает реакции повышенной чувствительности с преиму­щественным поражением альвеол и бронхиол. Особенно широко заболевание распространено среди лиц, чей труд связан с сель­ским хозяйством. В дождливый сезон аллергическим альвеолитом заболевают до 8 % фермеров в Англии и около 4 % в США [Davies R. – В кн.: Fishman А., 1980 ].

Что провоцирует / Причины экзогенного аллергического альвеолита:

Этиологические факторы экзогенного аллергического альвеолита могут быть распределены на несколько групп: 1) термо­фильные актиномицеты; 2) плесень (Aspergillus, Pemellium, Al- ternaria); 3) пыль растительного и животного происхождения (древесная и шерстяная); 4) белковые антигены (птичий помет и перья, домашняя пыль и др.); 5) пищевые антигены (сыр, грибы, солод, мука и др.); 6) медикаменты (пенициллин, нит- рофураны, соли золота и др.). Исходя из характера ингалируе- мых частиц, приводящих к развитию экзогенного аллергическо­го альвеолита, описано несколько заболеваний: «легкое ферме­ра», «легкое любителя птиц», «болезнь голубеводов», «легкое работающих с солодом», «легкое грибников», «легкое мойщика сыра», «легкое мельника», «болезнь работников деревообраба­тывающих предприятий», «болезнь сортировщиков шерсти» и др. Описаны аллергические альвеолиты у лиц, работающих с кондиционирующими и увлажняющими воздух установками, вдыхающих с лечебной целью препараты, полученные из зад­ней доли гипофиза свиней и крупного рогатого скота. Вероятно, способствовать развитию экзогенного аллергического альвеоли­та может наследственная предрасположенность к этому заболе­ванию.

Патогенез (что происходит?) во время экзогенного аллергического альвеолита:

Патогенез экзогенного аллергического альвеолита пока изу­чен недостаточно. Имеются указания на то, что в сыборотке кро­ви у 80 % больных с «легким фермера» были найдены преци- питирующие антитела к антигенам гниющего сена. Патогенная роль антител у больных «легким фермера» в настоящее время оспаривается, так как у большого процента практически здоро­вых фермеров, имеющих контакт с гнилым сеном, тоже обнару­жены преципитирующие антитела.

В ряде исследований было продемонстрировано наличие у больных экзогенным аллергическим альвеолитом реакций гиперчувствительности I и IV типов. Оказалось, что антигены органических пылей могут стимулировать альтерна­тивный путь активизации комплемента. В эксперименте было установлено участие в патогенезе экзогенного аллергического альвеолита реакций, вызванных активированными альвеоляр­ными макрофагами.

Патологоанатомические изменения зависят от стадии заболе­вания и характеризуются изменениями различной степени вы­раженности от острой альвеолярно-интерстициальной реакции до диффузного легочного фиброза [Crafton J., Duglas A., 1974J. При остром течении экзогенного аллергического альвеолита ги­стологически, как правило, отмечаются диффузное воспа­ление интерстиция, формирование гранулем, реже – облитерирующий бронхиолит, острое воспаление с ин­фильтрацией полинуклеарами, васкулиты, геморрагии. При иммунофлюоресцентном исследовании фиксированные в легких Сз-фракция комплемента и иммуноглобулины обнаруживаются редко.

Симптомы экзогенного аллергического альвеолита:

Клиническая картина экзогенного аллергического альвеоли­та зависит от характера течения заболевания: острого, подострого или хронического. Большое значение для диагностики имеет указание на контакты с гниющим сеном или другими источ­никами органической пыли. При остром течении больные жалу­ются на появление через 6-8 ч после контакта с антигеном одышки, озноба, лихорадки и кашля с выделением скудной, иногда окрашенной кровью мокроты. У некоторых больных появляется цианоз. Над всей поверхностью легких выслушиваются крепитирующие хрипы. При клиническом иссле­довании крови может быть обнаружен умеренный лейкоцитоз,. СОЭ незначительно повышена. Изменения легких при рентге­нологическом исследовании выражены незначительно. Могут иметься некоторое усилениелегочного рисунка и сла­бо выраженные мелкоочаговыедиссеминированные тенив легких. При прекращении контакта с аллергизирующими агентами клинические и рентгенологические признаки болез­ни могут спонтанно исчезать через 3-4 нед, но повторный кон­такт приводит к подострому течению заболевания, при котором клинические и рентгенологические изменения исчезают значи­тельно медленнее.

При хроническом течении заболевания в клинической карти­не преобладают признаки дыхательной и сердечной (преимущественно правожелудочковой) недостаточности, одышка и кашель становятся постоянными, а рентгенологи­чески этот процесс сопровождается появлением более выра­женного пневмосклероза и прогрессированием диссеминированных очаговых изменений в легких. Иногда появляется рентгенологическая картина, описываемая как «сотовое легкое».

При давности заболевания более 10 лет у 60-70 % больных определяется хронический бронхит, а у 25%-эмфи­зема легких. Спирографически наиболее часто (в 45% случаев) определяется сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений внешнего дыхания, толь­ко рестриктивные изменения отмечались у 30 % и чисто обструктивные – у 3% больных. Кроме того, у больных с экзоген­ным аллергическим альвеолитом были выявлены нарушение проходимости как крупных, так и мелких бронхов, изменение распределения воздуха в легких, снижение диффузной способ­ности легких и повышение давления в легочной артерии.

Диагностика экзогенного аллергического альвеолита:

Для диагностики экзогенного аллергического альвеолита мо­жет быть использовано определение преципитирующих антител к антигену, контакт с которым рассматривается как наиболее вероятная причина возникновения заболевания. Высокие титры преципитирующих антител к исследуемому антигену могут сви­детельствовать о его этиологической значимости только при на­личии клинических, рентгенологических и функциональных, про­явлений заболевания, так как у 30-40 % практически здоровых лиц, имеющих контакт с исследуемым антигеном, обнаружива­ются преципитирующие антитела в диагностических титрах [ШсИегБоп Н. В. – В кн.: Р15Ьтап А., 1980]. Для уточнения ди­агноза у отдельных больных проводят провокационную пробу, во время которой больного помещают в ту обстановку, в которой он заболел, и оценивают наступающие при этом из­менения состояния больного. Потребность в такой пробе наибо­лее очевидна в тех случаях, когда в качестве причины альвео­лита заподозрена микрофлора, находящаяся в кондиционирую­щих и увлажняющих воздух установках. Однако эту пробу нужно проводить только в отдельных случаях и с большой осто­рожностью, так как она может привести к ухудшению состояния больного.

Читайте также:  Спазган по выгодной цене Спазган купить в Москве, инструкция по применению, аналоги, отзывы

Дифференциальный диагноз нужно проводить с диссеминированными поражениями легких (альвеолярным и метастати­ческим раком, милиарным туберкулезом, саркоидозом и дру­гими фиброзирующими альвеолитами, аспергиллезом и др.).

Раковое поражение легких отличается от экзогенно­го аллергического альвеолита отсутствием связи заболевания с воздействием экзогенного аллергена, неуклонным прогрессиро- ванием и большей тяжестью течения заболевания, особенностя­ми рентгенологических признаков поражения легких, отсутстви­ем в сыворотке крови преципитирующих антител к какому-ли­бо аллергену.

Милиарный туберкулез легких отличается от эк­зогенного аллергического альвеолита отсутствием связи с внеш­ними антигенами, более выраженной тяжестью и длительностью течения заболевания, особенностью рентгенологических прояв­лений, положительными серологическими и кожными реакциями с туберкулезным антигеном, отсутствием в сыворотке крови по­вышенных титров преципитирующих антител к какому-либо эк- зоаллергену, который может привести к аллергическому альвеолиту.

Саркоидоз отличается от экзогенного аллергического аль- веолнта, помимо клинико-лабораторных и рентгенологических данных, увеличением прикорневых лимфатических узлов, изме­нениями суставов, глаз и других органов.

Отличительными особенностями фиброзирующих альвеолитов при системных поражениях соединительной ткани являются васкулит и многоорганность поражения. Бронхопульмональный аспергиллез отличается от экзогенного аллергического альвеолита выраженной эозинофилией и преоб­ладанием обструктивных изменений бронхов с бронхоспазмом над рестриктивными изменениями.

В случаях, когда дифференциальный диагноз особенно тру­ден, например при хроническом течении аллергического альвео­лита, производят биопсию легочной ткани с гистологическим ис­следованием биоптата.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита:

Лечение экзогенного аллергического альвеолита начинается с устранения из окружающей больного среды аллергенов, вызвавших заболевание, и прекращения контакта больно­го с этими аллергенами. При остром, тяжелом и прогрессирую­щем течении заболевания назначают глюкокортикосте- роиды по 1-1,5 мг преднизолона на 1 кг массы больного в сутки. Кортикостероидные препараты применяют несколько не­дель с постепенным уменьшением дозы до полной отмены. Дли­тельность лечения кортикостероидными препаратами сугубо ин­дивидуальна и зависит от клинического эффекта и того, как больной переносит эти препараты. При легком течении заболе­вания какой-либо медикаментозной терапии не требуется и сим­птомы болезни исчезают после прекращения контакта с аллер­геном.

Прогноз аллергического альвеолита зависит от своевремен­ного, возможно более полного и раннего устранения из окружа­ющей больного среды этиологических факторов, вызывающих альвеолит, и активного лечения этого заболевания. При повтор­ном рецидивировании альвеолита и появлении осложнений со стороны легких и сердца прогноз становится неблагоприят­ным.

Профилактика экзогенного аллергического альвеолита:

Профилактика. Первичная профилактика альвеолита вклю­чает высушивание сена, использование открытых силосных ям и хорошее проветривание производственных помещений. Необхо­димость соблюдения гигиенических норм касается производст­венных и прочих помещений, в которых содержатся животные и птицы. Требуется тщательный уход за кондиционерами и увлаж­нителями воздуха.

Вторичная профилактика экзогенного аллергического альвео­лита заключается в прекращении контакта с аллергенами лиц, прошедших лечение по поводу аллергического альвеолита. В тех случаях, когда болезнь связана с условиями работы, необходи­ма смена профессии.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Экзогенный аллергический альвеолит:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о экзогенного аллергического альвеолита, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ

ЭКЗОГЕННЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ (alveolitis exogena allergica, единственное число; греческий exo вне, снаружи + gennao создавать, производить; греческий alios другой + ergon действие; альвеолиты; синоним аллергические пневмонии) — группа аллергических пневмоний, обусловленных, как правило, отложением в легких иммунных комплексов, состоящих из антител и экзогенного аллергена; протекают в виде диффузно-рассеянных альвеолитов.

Первое подробное описание наиболее известного вида экзогенного аллергического альвеолита, получившего название «легкое фермера», дал в 1932 году Кемпбелл (J. М. Campbell). Дикки (Н. A. Dickie) и Ранкин (J. Rankin) в 1958 году ввели термин «гиперчувствительный интерстициальный пневмонит». Термин «экзогенный аллергический альвеолит» был предложен Пеписом (J. Pepys) в 1967 году. В связи с тем, что при этом заболевании часто поражаются и бронхиолы, некоторые исследователи предлагают термин «бронхио-лоальвеолит».

Содержание

Этиология и патогенез

Причиной экзогенного аллергического альвеолита является аллерген, попавший в организм с вдыхаемым воздухом. Аллергенами чаще всего являются споры грибков, которые находятся в прелом сене, кленовой коре, сахарном тростнике, значительно реже — растительная пыль, белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства (например, пенициллин, препараты нитрофуранового ряда). В развитии болезни важное значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество (частицы величиной до 5 мкм легко достигают альвеол и вызывают сенсибилизацию организма). Экзогенные аллергические альвеолиты могут возникнуть в результате воздействия неблагоприятных факторов производственной среды (вдыхание тех или иных веществ), поэтому отдельные виды экзогенных аллергических альвеолитов получили название по роду занятий больных (см. таблицу).

В патогенезе экзогенных аллергических альвеолитов основную роль играет иммунокомплексный механизм повреждения тканей. Попавший в организм аллерген вызывает сенсибилизацию, при этом образуются антитела, как правило, преципитирующие к данному аллергену и относящиеся к IgG (см. Сенсибилизация). Антитела (см.) образуют с аллергеном иммунные комплексы (см. Антиген — антитело реакция), которые откладываются в стенках альвеол и мельчайших бронхиол, вызывая альвеолит (см. Пневмония) и бронхиолит (см.). Отложению иммунных комплексов способствует повышенная проницаемость сосудистой стенки, которая развивается при включении IgE-опосредованных (I тип) аллергических реакций; при этом из тучных клеток или базофильных гранулоцитов выделяются вазоактивные амины, а также тромбоцитактивирующий фактор, который, в свою очередь, способствует выделению вазоактивных аминов (серотонина и гистамина) из тромбоцитов. Тромбоцитактивирующий фактор и вазоактивные амины повышают проницаемость сосудов и усиливают хемотаксис нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов, что приводит к развитию различных воспалительных реакций (см. Медиаторы аллергических реакций). К описанным выше патогенетическим звеньям может присоединиться аллергическая реакция замедленного типа (см. Аллергия), сопровождаемая образованием в легких гранулем (см.). Ее появление обусловлено особенностями аллергена; обычно это частицы, споры грибков. Образование гранулем вызывают и нерастворимые иммунные комплексы. Гранулема в своем развитии проходит ряд стадий, заканчивающихся рубцеванием, что приводит к фиброзу легких. В некоторых случаях аллергены фиксируются на клетках легочной ткани и изменяют их антигенные свойства, что может приводить к включению цитотоксического механизма повреждения тканей (см. Сенсибилизация). В развитии экзогенных аллергических альвеолитов могут принимать участие псевдоаллергические механизмы. Активация комплемента аллергенами, полученными из некоторых грибков, или экстрактами, напр, из пыли заплесневелого сена, происходит по альтернативному или классическому пути (см. Комплемент).

Патологическая анатомия

В острой стадии заболевания в стенках альвеол и бронхиол выявляются гранулемы и воспалительная инфильтрация главным образом лимфоцитами (см.) и плазматическими клетками (см.) с примесью нейтрофильных лейкоцитов. В альвеолах возможно скопление экссудата (см.). Гранулемы состоят из эпителиоидных клеток, окруженных преимущественно лимфоцитами и плазматическими клетками; они не подвергаются некрозу (см.). В стенках сосудов и окружающих тканей иммунофлюоресцентными методами исследования (см. Иммуно-флюоресценция) часто выявляются отложения иммуноглобулинов (см.) и третьего компонента системы комплемента (см.). На поздних стадиях обычно отмечается диффузный легочный фиброз (см. Пневмосклероз) с очагами более выраженного разрастания соединительной ткани, что приводит к нарушению архитектоники легких, неравномерной деструкции альвеол, расширению бронхиол и к появлению зон эмфиземы (см. Эмфизема легких). Фиброзные изменения более выражены в верхних отделах легких.

Клиническая картина

Экзогенные аллергические альвеолиты могут протекать в острой, подострой и хронической формах, что зависит не только от реактивности организма (см.), но и от частоты и интенсивности контакта с аллергеном. Так, у голубеводов заболевание проявляется в острой форме, обычно после чистки голубятни, когда они вдыхают большую дозу аллергенов. У любителей волнистых попугайчиков контакт с аллергенами постоянный, так как птиц содержат в квартирах, но доза аллергена, вдыхаемая за единицу времени, намного меньше. В этих случаях заболевание чаще протекает хронически.

Острая форма заболевания в типичных случаях развивается через 4—8 часов после контакта с аллергеном и быстро проходит после прекращения контакта. Основными симптомами являются лихорадка, недомогание, озноб, чувство заложенности (стеснения) в груди, потливость, головная боль и боли в конечностях, кашель и одышка, что напоминает острое респираторное заболевание. В крови выявляются лейкоцитоз, С-реактивный белок, часто ускорение РОЭ. В легких при аускультации выявляют крепитирующие хрипы. Рентгенологически определяются усиленный рисунок легочной ткани и мелкоочаговые тени, от едва уловимых до более очерченных. У лиц, страдающих атопическими аллергическими болезнями (см. Атопия), при развитии экзогенных аллергических альвеолитов типичной клинической картине заболевания может предшествовать бронхоспазм (см.) с картиной бронхиальной астмы (см.), которая развивается в первые 15— 20 минут после вдыхания аллергена. При этом в легких выслушиваются свистящие хрипы.

При подострой форме общие симптомы заболевания менее выражены. В ряде случаев отсутствует отчетливая связь с вдыханием аллергена. Больные жалуются на утомляемость, похудание, одышку и кашель. Объективно определяются признаки бронхита (см.). Рентгенологически в легких выявляются более выраженные изменения — диффузные узелковые тени, интерстициальный фиброз. При каждом последующем обострении отмечается более медленное выздоровление.

Хроническая форма экзогенного аллергического альвеолита развивается после многократных поступлений в организм большого количества аллергена или при вдыхании в течение длительного времени небольших его количеств. Больные жалуются на одышку, возникающую даже при небольших нагрузках.

При всех формах экзогенного аллергического альвеолита отмечается рестриктивная, реже обструктивная, форма дыхательной недостаточности (см.).

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (болеют преимущественно люди, не имеющие предрасположенности к атопическим реакциям; заболевание развивается обычно после длительного контакта с аллергеном, в течение которого происходит сенсибилизация организма), срока латентного периода (острая форма развивается через 4—8 часов), клинические картины и данных рентгенологического исследования. Диагноз может быть подтвержден положительными результатами кожных проб (см.) и серологических исследований. В диагностике подострых и хронических форм при отсутствии твердых указаний на контакт с аллергенами большую роль играют специфические методы исследования. Обычно применяют внутрикожные пробы (см. Кожные пробы), которые дают наиболее четкие результаты с «птичьими» аллергенами (сывороткой крови птиц или экстрактами из их помета), наименее четкие — с грибковыми аллергенами из-за возможности неспецифических реакций. В ряде случаев проводят ингаляционные провокационные пробы (см.).

Серологические исследования (см.) позволяют выявить различные виды антител к предполагаемым аллергенам у большинства больных. Используют метод двойной диффузии по Оухтерлоню (см. Иммунодиффузия) и более чувствительные — реакцию иммунофлюоресценции (см.) и радио-иммунологический метод (см.). Выявление при этом преципитирующих и других антител к соответствующим аллергенам вне связи с анамнезом и клинической картиной заболевания не может служить доказательством их участия в патогенезе заболевания. Обнаружение этих антител можно расценивать только как показатель бывшего контакта с данным аллергеном, а их патогенетическая роль может быть подтверждена положительными результатами провокационной пробы.

Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом (см.), при котором поражаются не только легкие, но и другие органы, отсутствуют связь с профессией или данные о контакте с каким-либо аллергеном, отмечается гиперкальциурия, рентгенологически часто выявляется увеличение прикорневых лимфатических узлов и др.; с аспергиллезом легких (см. Пневмомикозы), который чаще вызывается Aspergillus fumigatus, в то время как экзогенный аллергический альвеолит — Aspergillus clavatus. Необходимо также дифференцировать экзогенный аллергический альвеолит с пневмониями инфекционного происхождения (см. Пневмония). При этом следует учитывать, что при крупозной пневмонии рентгенологически определяется сегментарное или долевое затемнение, при очаговой пневмонии — дольковая инфильтрация.

Лечение и Прогноз

Лечение заключается в прекращении контакта с аллергеном, применении кортикостероидов, способствующих при острой форме заболевания более быстрому восстановлению нарушенных функций. При подострой и особенно хронической форме заболевания эффект кортикостероидов менее выражен.

Прогноз благоприятный при выявлении аллергена и предупреждении контакта с ним. В далеко зашедших случаях прогноз неблагоприятный, возможно развитие легочного сердца (см.).

Профилактика

Профилактика обострений экзогенного аллергического альвеолита и сенсибилизации организма сводится к предупреждению контакта больного с соответствующим аллергеном, что достигается, например, путем изменения технологии производственного процесса с целью уменьшения концентрации аллергена во вдыхаемом воздухе, использования респираторов (см.); в ряде случаев рекомендуется смена профессии.

ВИДЫ ЭКЗОГЕННЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ АЛЬВЕОЛИТОВ И ИСТОЧНИКИ АЛЛЕРГЕНОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ИХ

Экзогенный аллергический альвеолит

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), он же — «фермерское легкое», «утиная лихорадка», и даже «болезнь сыроваров» — интерстициальное воспаление легких аллергической природы, в исходе которого развивается диффузный фиброз.

На ум сразу приходит бронхиальная астма: тоже нередко аллергическое заболевание, в отсутствие лечения тоже быстро приводит к фиброзу, но поражается не ткань легкого, а бронхи. Как это получается, если аллергены одни и те же?

Реакция на них у пациентов с бронхиальной астмой и альвеолитом будет разная: при бронхиальной астме аллергическая реакция развивается по IgE-зависимому типу, а при альвеолите — по иммунокомплексному механизму, с присоединением реакций гиперчувствительности замедленного типа (это отражает принятый международный термин для этого заболевания — гиперсенситивный пневмонит, но в отечественной литературе он практически не используется). Склонность к тому или иному типу аллергических реакций генетически детерминирована; в частности, для пациентов с альвеолитом характерна специфическая структура TAP1 (Transporter Associated with Antigen Processing) — протеина, который участвует в создании мембранного комплекса гистосовместимости для презентации цитотоксическим Т-лимфоцитам.

Цитокины, которые продуцируются вовлеченными в гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) дендритными клетками, альвеолярными макрофагами, приводят к инфильтрации легочной ткани; при этом T-хелперы 17 подтипа ингибируют апоптоз и приводят к образованию характерных неказеозных гранулем. Иммунные комплексы, в свою очередь, откладываются на базальной мембране сосудов легких и дополнительно активируют альвеолярные макрофаги. Клетки, инфильтрирующие ткань легкого, активно выделяют протеолитические ферменты, расщепляющие коллаген, что приводит к бурному и хаотичному его ресинтезу, а также факторы роста, которые запускают пролиферацию фибробластов — так воспалительные процесс приводит в итоге к фиброзу.

Читайте также:  Трава от алкоголизма , лечение без ведома больного

67-летний мужчина, подвергавшийся воздействию садовых химикатов. Лимфоидная инфильтрация вокруг мелких бронхов и фиброз

ЭАА классифицируют по этиологическому признаку; часто это профессиональное заболевание, поэтому классификация выглядит как двухстраничный перечень болезней вроде «легкое голубеводов», где каждой профессии соответствуют определенные белковые антигены, вызывающие альвеолит. Нередко это не сами животные или растительные белки, но обитающие в/на них микроорганизмы, зачастую — грибы. Какого бы происхождения ни был белок, чтобы стать причиной альвеолита, он должен проникнуть в легкие ингаляционным путем в виде пылевой частицы размером меньше 5 мкм — иначе он просто не достигнет альвеол.

Клиническая классификация различает три вида ЭАА.

  1. Острая форма развивается через 4–8 часов после контакта с аллергеном и регрессируют в течение 1–2 суток, если он прекращен.
  2. Подострая форма характеризуется временным уменьшением симптомов, если прекращен контакт, например, во время отпуска или в выходные, но, так как причина их не распознается, с возвращением на работу появляются снова (феномен понедельника). Наблюдается при действии антигена в период от недели до 4 месяцев.
  3. Хроническая форма развивается при длительном контакте (более 4 месяцев) и низкой концентрации аллергена. Острые симптомы, сопровождающие воспаление, здесь не так выражены, и привлекать внимание болезнь начинает с развитием фиброза и хронической дыхательной недостаточности.

Основные жалобы больных — инспираторная одышка и кашель, чаще сухой, реже со скудной слизистой мокротой. Также пациенты жалуются слабость, головную боль, боли в мышцах — это проявления интоксикационного синдрома, поскольку достаточно большой объем тканей вовлечен в воспалительный процесс.

При обследовании выявляют повышение температуры, крепитацию и мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких, в анализах — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Все эти данные закономерно приводят врача к мысли о пневмонии, но диагноз аллергического альвеолита нужно всегда держать в уме, когда профессия пациента (или какие-то его увлечения, например, садоводство — об это придется целенаправленно расспрашивать) к нему предрасполагает; насторожить врача, в первую очередь профпатолога, должны любые рецидивирующие респираторные симптомы.

С развитием фиброза четкая связь симптомов с профессиональными факторами теряется, появляются специфические признаки хронической дыхательной недостаточности: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», ногти по типу «часовых стекол», расширение границ сердца и акцент II тона на легочной артерии, клиника легочного сердца. При этом крепитация — основной объективный признак альвеолита — сохраняется.

При любом подозрении на пневмонию врач обязан назначить рентгенографию грудной клетки. Здесь возникает затруднение, потому что при остром ЭАА на рентгенограмме не будет изменений, при хроническом она будет значительно отличаться от картины при пневмонии: сетчатый легочный рисунок, множественные мелкие очаговые тени.

Такие изменения требуют проведения компьютерной томографии (КТ), которая считается высокоинформативной для ЭАА и позволяет дифференцировать его идиопатического легочного фиброза и неспецифической интерстициальной пневмонии. Также КТ (в отличие от рентгенографии) может обнаружить острый ЭАА, при этом отмечаются затенения по типу «матового стекла» (снижение прозрачности легочной ткани при сохранении рисунка сосудов и бронхов), неравномерность воздушности легочной ткани (при проведении исследования на вдохе и выдохе) и слабо выраженные, мелкие центроацинарные очаги.

При хроническом течении к этим признакам добавляется субплевральный и перибронховаскулярный фиброз, возможно наличие тонкостенных кист, признаков эмфиземы, что завершается формированием картины «сотового легкого» (легкое представляет собой воздушные кисты с толстыми фиброзными стенками).

В трудных диагностических случаях (если диагноз не установлен после КТ) и для дифференциальной диагностики с туберкулезом рекомендуют проведение фибробронхоскопии и исследование лаважной жидкости. Для постановки диагноза ЭАА в ней должны обнаружить:

  1. > 15–50 % лимфоцитов со снижением отношения CD4+/CD8+ лимфоцитов при остром и подостром течении ЭАА;
  2. сочетание лимфоцитоза более 50 % с увеличением количества нейтрофилов более 3 % и количество тучных клеток больше 1 %;
  3. при КТ-картине обычной интерстициальной пневмонии — лимфоцитоз более 40 % предполагает хронический ЭАА.

Бронхоальвеолярный лаваж от пациента с подострым ЭАА. Большинство представленных клеток — лимфоциты (гематоксилин-эозин, увеличение x20)

Наконец, если ни один из вышеперечисленных методов не внес определенности, прибегают к гистологическому исследованию препарата легкого, полученного путем чрезбронхиальной криобиопсии (морфологическая картина ЭАА описана выше).

Для определения степени функциональных нарушений проводят исследование функции внешнего дыхания (обнаруживаются нарушения по рестриктивному типу) и диффузионной способности легких по окиси углерода (менее 80 % — значимое снижение, менее 40 % — признак продвинутой стадии).

Важный вопрос профпатологии — что явилось причиной заболевания; нужно обязательно установить связь с определенным аллергеном, для этого проводят иммунодиагностику: выявляют специфические преципитирующие антитела класса IgG (хотя примерно у половины пациентов с ЭАА этот тест оказывается отрицательным, а у половины здоровых — положительным). В случае ЭАА птицеводов используется тест на пролиферацию лимфоцитов с предполагаемым антигеном, поскольку в этом случае он становится положительным раньше, чем преципитирующие антитела. Есть и другие пробы, помогающие определить причину альвеолита: провокационный ингаляционный тест (подтверждается результатами исследования функции внешнего дыхания) и тест с элиминацией антигена (подтверждается изменениями в ОАК и содержании молекулярных маркеров).

Молекулярные маркеры ЭАА следующие: уровни сурфактантного протеина-Д, альвеоломуцина и Krebs von den Lungen-6 mucin (KL-6). Они продуцируются пневмоцитами 2 типа и отражают процессы повреждения и регенерации в легких, поэтому могут использоваться для мониторинга эффективности лечения, и также в качестве раннего диагностического признака.

Лечение экзогенного аллергического альвеолита начинается с прекращения контакта с антигеном — если у работника соответствующего производства обнаружено это заболевание, работодатель обязан предоставить ему другую должность.

Для медикаментозной терапи острого, подострого и прогрессирующего хронического ЭАА рекомендованы глюкокортикостероиды в дозе 0,5–1мг преднизолона на килограмм, с постепенным снижением и отменой в течение полугода-года. Длительность лечения зависит от формы:

  • 1–2 месяца при остром ЭАА, жо полного разрешения;
  • 3–6 месяцев при подостром до стойкой клинической и рентгенологической ремиссии, с поддерживающей дозой в 10 мг преднизолона;
  • хронический ЭАА поддается лечению лишь в половине случаев, и на лечение могут уйти годы.

В случае острого и подострого ЭАА дозу системных стероидов можно снизить за счет ингаляций топических (например, 2000 мкг будесонида в сутки), а при проведении поддерживающей терапии – заменить ими.

Больному нельзя назначить стероиды и оставить на производстве, где он контактирует с аллергеном, такой подход неэффективен.

Применение иммуносупрессоров и антифибротических препаратов спорно: с одной стороны, они действительно уменьшают степень фиброза и улучшают легочную функцию, но с другой — на фоне их приема в группе больных с ЭАА увеличивается летальность.

Альтернативный метод лечения — плазмаферез: при остром и подостром течении он может полностью заменить системную терапию стероидами, а при хроническом применяется в следующих случаях:

  • высокая степень активности;
  • неуклонное прогрессирование;
  • резистентность к лечению или осложнения лечения;
  • сопутствующие заболевания ограничивают применение ГКС.

Если в дополнение к рестриктивным возникают нарушения дыхательной функции обструктивного типа, в схему лечения вводят бронхолитические препараты (антихолинергические, бета2-адреномиметики и ингаляционные стероиды в обычных дозировках).

Пациентам с хронической дыхательной недостаточностью и легочным сердцем следует назначать кислородотерапию и добиваться сатурации не менее 90 %.

При тяжелом прогрессирующем течении ЭАА возможна трансплантация легкого, но эта тяжелая операция не является радикальным лечением, потому что виновница ЭАА, иммунная система, все та же: при повторном контакте с аллергеном возникает рецидив и в пересаженном легком.

Экзогенный аллергический альвеолит

Пульмонология

Нозологическая формулировка «экзогенный аллергический альвеолит» может показаться пугающе-сложной; во избежание этого, разберем ее «под микроскопом» в двух разных аспектах – анатомическом и терминологическом.

Воздухозаборной частью дыхательной системы человека будем считать носо- и ротоглотку; входом в висцеральную, внутреннюю часть (нижние дыхательные пути) – трахею, которая нисходит от гортани и на уровне 4-5 позвонков разделяется на два главных бронха.

Каждый из главных воздухоносных каналов далее образует множество ветвлений, что в совокупности напоминает перевернутое кверху стволом дерево (без листвы или хвои). Оконечные, самые тонкие «ветки» называются уже не бронхами, а, в уменьшительном смысле, бронхиолами. Бронхиолы, в отличие от бронхов предыдущих порядков, лишены хрящевого каркаса и сопрягаются с важнейшими, в то же время мельчайшими газообменными ячейками легких – альвеолами (лат. «вогнутый пузырек», «впадинка»). У человека в одном легком насчитывается около трехсот миллионов альвеол.

Альвеолит, согласно принципам образования медицинских терминов, должен пониматься как воспаление альвеол. Аллергический альвеолит, – значит, обусловленный болезненной чувствительностью организма к какому-либо конкретному веществу или фактору. Наконец, уточнение «экзогенный» указывает на то, что этот фактор по отношению к организму является внешним, он действует или попадает извне. По сути, это уточнение – лишнее, поскольку любая аллергия по определению экзогенна, а гиперчувствительность к внутренним факторам называется иначе: аутоиммунными реакциями или заболеваниями. Следует добавить также, что обусловленное гиперчувствительностью воспаление в данном случае охватывает не только альвеолы, но и бронхиолы, – чтобы отразить этот факт в формулировке диагноза, заболевание пришлось бы назвать, например, альвеобронхиолитом.

Экзогенный аллергический альвеолит (иногда пишут «пневмонит гиперчувствительности», не путать с пневмонией) неофициально называют болезнью фермеров или болезнью органических пылей. Как и гораздо более известная сенная лихорадка (поллиноз), экзогенный аллергический альвеолит обнаруживает определенную сезонность и поражает (особенно в дождливую погоду) 4-8% лиц, занятых сельскохозяйственными работами. Однако это не единственная группа риска.

Заболевание впервые было описано менее ста лет назад (в 1932 году), в пересчете на генеральную совокупность землян встречается с частотой примерно 0,05% и остается объектом изучения. Специалисты выделяют ряд клинических форм, именуемых, как правило, образно и этиологически метко: «легкое тромбониста», «секвойоз», «легкое лаборанта», «легкое работника сауны», «багассоз» (в дословном переводе «сахарно-тростникоз»), «субероз» (досл. «пробкоз»), «болезнь соломенных крыш», «пневмонит металлообрабатывающих жидкостей» и мн.др.

2. Причины

Как следует из вышесказанного, суть экзогенного аллергического альвеолита состоит в бурной реакции иммунной системы, избирательно гиперчувствительной по отношению к мелкодисперсным пылевым взвесям во вдыхаемом воздухе. Если человек, в прочих отношениях практически здоровый, часто или постоянно находится в подобных условиях, вероятность развития у него пневмонита гиперчувствительности достигает 10-15%.

Поначалу считалось, что аллергическую реакцию вызывает преимущественно органическая составляющая воздушной пыли: микроскопические грибные споры, частички птичьего помета, невидимые глазу клещи домашней пыли и продукты их жизнедеятельности, древесная пыль, микрочастицы на производстве пива, табачных изделий, муки и любой другой продукции, требующей измельчения высушенного растительного сырья. Однако по мере развития аллергологии накапливалось все больше фактов в пользу обобщающей концепции: нет такого вещества, которое для кого-то не стало бы аллергеном. Сегодня пневмониты гиперчувствительности диагностируются у работников горнорудной и химической промышленности, лакокрасочных и металлообрабатывающих предприятий, манипуляционных кабинетов («легкое медсестры»), бензозаправок, мебельных магазинов и мн.др. Как и при других аллергиях, сенсибилизации к органическому или неорганическому аллергену очень способствуют повторные, частые или постоянные с ним контакты: на иммунную систему это производит примерно такой же эффект, какой производило бы на кожу рук ношение перчаток из наждачной бумаги.

3. Симптомы и диагностика

Встречаются различные типы течения экзогенного аллергического альвеолита: от острых или подострых приступов до хронического аллергического статуса с тлеющей и периодически разгорающейся клиникой.

Картина острого альвеолита гиперчувствительности напоминает симптоматику ОРВИ: многие пациенты отмечают мышечно-суставные боли, общее недомогание, озноб, головную боль, торакалгию (боль в груди) и чувство тяжести, отхаркивающий кашель, иногда с примесью крови в мокроте. При исключении контакта с аллергеном симптоматика постепенно редуцируется, но с каждым возобновлением может оказываться все более тяжелой.

Хронический аллергический альвеолит чреват прогрессирующей сердечно-легочной недостаточностью со всеми характерными для нее симптомами: одышкой, постоянным кашлем, затрудненным дыханием, гипертензией, синдромом «барабанных палочек и часовых стекол» (деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых пластин), цианотичностью кожных покровов и пр. При длительном (десять и более лет) течении практически у всех больных развиваются серьезные осложнения: три четверти пациентов страдают хроническим бронхитом, каждый четвертый – эмфиземой легких.

Диагностика требует детального изучения анамнеза, – прежде всего, важны условия проживания и трудовой деятельности, возможная связь приступов с конкретными ситуациями, перенесенные в прошлом аллергические реакции и т.п. Проводится внешний осмотр, аускультация, спирометрические пробы, рентгенография легких, КТ, в некоторых случаях бронхоскопия. Из лабораторных данных наибольшее значение имеют иммунологические показатели крови и мокроты, полученной путем бронхоальвеолярного лаважа (смыва).

Крайняя неспецифичность клинической картины и ее нестойкость при прекращении действия аллергена создают высокую вероятность дифференциально-диагностических ошибок. Можно предполагать, что диагноз «экзогенный аллергический альвеолит» устанавливается многократно реже, чем это состояние встречается на самом деле.

4. Лечение

Первоочередной мерой всегда должно становиться полное исключение контакта с аллергеном. Во многих случаях этого достаточно (без какого-либо лечения) для нормализации состояния и функционирования дыхательной системы. В более сложных случаях, когда прекращение контактов с аллергеном является невозможным или проблематичным, – например, потому, что это требует определенного времени, смены профессии и/или места жительства, – либо же когда симптоматика принимает выраженный или угрожающий характер, назначается медикаментозная терапия.

Читайте также:  Шейный остеохондроз и артериальное давление: как связаны, может ли повышаться, скачки

Стандартные антигистаминные и десенсибилизирующие средства в данном случае малоэффективны; методом выбора является длительное, в течение месяца или более, введение глюкокортикостероидных гормонов в постепенно снижающихся (до полной отмены) дозировках.

Аллергический альвеолит

Рисунок 1. Как правило, элементы альвеолита сохраняются в течение трех лет после устранения причин заболевания. Они выявляются при альвеолярном лаваже или с помощью КТ Чем мы рискуем, держа дома птиц? Каковы наиболее надежные методы диа

Рисунок 1. Как правило, элементы альвеолита сохраняются в течение трех лет после устранения причин заболевания. Они выявляются при альвеолярном лаваже или с помощью КТ
Чем мы рискуем, держа дома птиц?
Каковы наиболее надежные методы диагностики альвеолита?
Как свести к минимуму воздействие факторов риска?

Аллергический альвеолит, вызывамый экзогенными средовыми факторами, встречается гораздо реже бронхиальной астмы и плохо изучен, что часто приводит к ошибочным диагнозам. Однако это состояние важно распознать вовремя, поскольку простейшие лечебные мероприятия часто предотвращают развитие тяжелого фиброза легких.

Экзогенный альвеолит — это иммунологически опосредованный ответ альвеол и периферических бронхиол на чужеродные частицы, вдыхаемые с воздухом. Как правило, это частички птичьих белков и бактериальные споры, которые имеют достаточно малые размеры, чтобы скапливаться в альвеолах. Однако встречаются и альвеолиты химической этиологии, что чаще всего обусловлено профессиональными вредностями (табл. 1). В противоположность этому бронхиальная астма более распространена, но редко связана с профессией пациента.

Таблица 1. Причины экзогенного аллергического альвеолита

  • Профессиональные источники заболевания [1]

Теплолюбивые актиномицеты, такие как Faenia rectivirgula и Thermoactinomycetes vulgaris, размножаются на гниющем органическом веществе при 30-60°С и при соответствующих условиях труда вызывают альвеолит. Например, процесс гниения недосушенного сена и соломы может создавать достаточно высокую температуру для поддержания роста теплолюбивых штаммов; при последующей работе с этим материалом высвобождаются большие количества спор, являющиеся причиной так называемого легкого фермера.

Легкое фермера наблюдается в основном в районах с повышенной влажностью и хозяйствах с низким техническим обеспечением.

Будучи самой распространенной формой альвеолита, легкое фермера встречается все же относительно редко. Общая заболеваемость фермеров в различных областях составляет 1 на 100–1000 человек, хотя в отдельных случаях может достигать и состояния 1 на 10 человек.

Следовательно, сельский врач общей практики может встретиться с аллергическим альвеолитом раз в десять лет; на один случай фермерского легкого приходится 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы.

Споры грибов, длительно сохраняющиеся в компосте, также могут вызывать альвеолит.

Альвеолит, обусловленный зараженной горячей водой в увлажняющих системах на фабриках и в общественных заведениях, распространен в США, но не типичен для Британии, где вместо горячей обычно используется холодная вода. Случаи профессионального заражения относятся к работникам саун и водителям (автомобильные кондиционеры).

Рисунок 2. Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома попугайчиков

Изоцианаты, применяемые при изготовлении красок и полиуретановых материалов, известны как агенты, вызывающие профессиональную бронхиальную астму, но при высоких концентрациях могут быть причиной острого альвеолита. Такая же реакция иногда развивается на пары металлов, например кобальта, используемого для получения сплавов тяжелых металлов с карбидом вольфрама.

В таблице 2 приведена статистика заболеваемости профессиональным альвеолитом в Британии в 1991-1997 гг. и указаны причины, вызвавшие заболевание. Помимо указанных в таблице заболевание могло быть вызвано и рядом других причин, имеющих сейчас больше историческую, чем практическую ценность, но напоминающих нам, что с изменением производственного процесса и ухудшением быта заболевание может принимать новые формы.

  • Непрофессиональные причины заболевания

Содержание дома птиц — одна из самых распространенных причин аллергического альвеолита. В Британии зарегистрировано более 80 тыс. владельцев голубей; 12% населения держит дома волнистых попугайчиков [2,3]. Альвеолит развивается у 5% любителей домашних голубей и у 1–2% хозяев попугайчиков. Примерно у одного из 1000 человек регистрируется «легкое любителя птиц». Таким образом, под наблюдением врача общей практики находятся один-два таких пациентов, причем аллергический альвеолит повсюду недостаточно хорошо диагностируется.

Соответствующим аллергеном, возможно, является птичий иммуноглобулин А, обнаруживаемый в помете и пушке оперения. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов при чистке и уходе за голубями; у них развиваются приступы острого альвеолита.

Таблица 2. Профессиональный альвеолит в Великобритании, 1991—1997 гг.

Взаимодействие с волнистыми попугайчиками дома носит менее интенсивный, но более длительный характер, поэтому заболевание развивается постепенно и без острых проявлений.

У птицеводов альвеолит, как ни странно, встречается редко, возможно потому, что у нелетающих птиц менее развиты перья и пушок.

Экзогенный альвеолит проявляется в острой и хронической формах, четкое разграничение которых часто не представляется возможным, нередко наблюдается смешанная картина болезни.

Острый альвеолит не всегда перерастает в хроническое заболевание, даже при продолжающемся контакте с агентом. Хронический альвеолит может развиться без предшествующего острого и может прогрессировать даже после прекращения контакта с вызвавшим его агентом.

Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации.

Исследование функции легких выявляет снижение жизненной емкости легких и нарушение газообмена; на рентгенограмме легких может обнаруживаться мелкоузловой или более диффузный инфильтрат.

Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но изменения функций легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев. Хронический альвеолит может развиваться после повторных приступов острого альвеолита или de novo и начинается с прогрессирующей одышки от напряжения. Физикальные данные могут быть скудными или вообще отсутствовать. Пальцы в виде барабанных палочек развиваются редко и дыхательные шумы, как правило, в норме.

Вентиляция легких нарушается по рестриктивному типу, изменяется газообмен и иногда возникает обструкция воздухоносных путей, что является следствием вовлечения в процесс бронхиол. Рентгенограмма грудной клетки показывает фиброзные тени в основном в верхних отделах.

Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с условиями окружающей среды [4].

Сывороточные антитела IgG против соответствующих антигенов обнаруживаются в большинстве случае. Для постановки диагноза достаточно наличия антител и таких симптомов, как лихорадка, лейкоцитоз и снижение жизненной емкости легких в сочетании с определенными условиями внешней среды.

Однако специалист всегда должен иметь в виду, что с этим заболеванием связаны определенные ограничения как профессионального характера, так и имеющие отношение к разного рода хобби.

В сомнительных случаях проводят дальнейшие исследования. Компьютерная томография (КТ) с высокой разрешающей способностью выявляет типичные признаки: центролобулярные узелки, окруженные имеющими неправильную форму участками легочной ткани повышенной прозрачности, отражающей обструкцию мелких дыхательных путей. Лучше всего они видны на снимках, сделанных в момент вдоха. Между острыми приступами КТ может не выявить изменений вовсе, или обнаружить малоспецифичные признаки фиброза легких. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются повышенное содержание CD-8 лимфоцитов, что позволяет исключить инфекцию и саркоидоз, связанные с повышением CD-4 (Т-хелперов) лимфоцитов.

Лишь в редких случаях приходится прибегать к биопсии легких или провокационным тестам.

При аллергическом альвеолите приходится проводить дифференциальный диагноз со множеством различных состояний. Пребывание в помещении с высокой концентрацией органической пыли может вызывать температурную реакцию (органический пылевой токсический синдром, зерновая лихорадка), которая, возможно, обусловлена прямой активацией альвеолярных макрофагов производными дрожжей.

Побочные же острые температурные реакции вызываются воздействием зараженной холодной воды в увлажняющих системах («увлажняющая лихорадка»). Как и активные проявления буззиноза у рабочих на фабриках, перерабатывающих хлопок, эти симптомы развиваются только утром в понедельник.

Лихорадка под воздействием паров металлов возникает в случае контакта с парами цинка при сварке гальванизированных металлов и других процессах; пары полимеров также могут вызывать лихорадку, чаще всего это заболевание наблюдается у паяльщиков, к сигаретам которых прилипают частички паяльного материала. В отличие от экзогенного аллергического альвеолита, ни одно из этих состояний не приводит к прогрессирующему фиброзу легких.

Поставить диагноз хронического альвеолита может быть весьма затруднительно, в анамнезе часто нет указаний на появление симптомов в связи с воздействием каких-либо конкретных внешних агентов. Примерно через три года после прекращения контакта с агентом уровни антител становятся неопределимыми и могут вообще исчезать. Как правило, остаются некоторые признаки острого альвеолита, выявляемые с помощью КТ или исследования бронхоальвеолярного смыва.

Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания, поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах [5].

Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении. Полное прекращение контакта с агентами не означает отсутствия риска прогрессирования заболевания, но часто сопряжено с потерей работы. В действительности, для большинства фермеров и владельцев голубей, чтобы заболевание не прогрессировало, достаточно уменьшить продолжительность общения с их питомцами, поэтому категоричные советы не всегда уместны.

Нужно принять практические меры по уменьшению степени взаимодействия с аллергеном, в частности перестать вычищать клетки для голубей, лучше сушить сено и носить маску. Необходимо продолжать наблюдение за функцией легких, и если есть подозрение, что заболевание начало прогрессировать или же развились повторные приступы острого альвеолита, следует рекомендовать пациенту полностью избегать контактов с аллергенами.

Работникам, заболевшим экзогенным аллергическим альвеолитом, выплачивают соответствующее пособие. Информационные листовки о легком фермера и профессиональных легочных заболеваниях можно получить в исполнительном отделе «Здоровья и безопасности» и Британском фонде легочных болезней.

Литература

1. Pickering C. A. C., Newman-Taylor A. J. Extrinic allergic bronchioloalveolitis. Occupational Lung Disorders (3rd edition). Ed Parkes WR. Butterworth Heinemann, Oxfors 1994;667–709.
2. Bourke S. J., Boyd G. Pigeon fancier’s lung. BMJ 1997;315:70–71.
3. Hendrick D. J., Faux J. A., Marshall R. Budgerigar fancier’s lung: the common variety of allergic alveolitis in Britain. BMJ 1978;2:81–84.
4. Schuyler M. The diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Chest 1997; 111:534–536.
5. Kokkarien J., Tukiainen H. O., Terho E. O. Effect of corticosteroid treatment on the recovery of pulmonary function in farmer’s lung. Am Rev Repir Dis 1992;145:3–5.

Обратите внимание!

  • Альвеолит развивается у 5% держателей голубей и у 1-2% хозяев попугайчиков. Голубятники подвергаются воздействию высоких уровней аллергенов; при чистке и уходе за голубями у них развиваются приступы острого альвеолита
  • Хотя профессиональные факторы можно считать главными в этиологии альвеолита, случаи болезни фермеров достаточно редки — один на 17 случаев профессиональной бронхиальной астмы. В основном болезнь фермеров развивается в регионах с повышенной влажностью и плохо оснащенных фермерских хозяйствах
  • Острый альвеолит проявляется гриппоподобным состоянием с миалгиями, лихорадкой, головной болью и затруднением дыхания, развивающимися через несколько часов после повышения температуры. При обследовании выявляется тахикардия и хрипы в легких при аускультации. Симптомы обычно разрешаются через 48 часов, но функция легких и рентгенологические аномалии могут сохраняться в течение месяцев
  • Острый альвеолит часто неверно принимается за рецидивирующие респираторные инфекции, но тщательный сбор анамнеза выявляет связь с профессиональным занятием
  • Терапия преднизолоном в дозе 30-60 мг/день ускоряет разрешение острого альвеолита, но кортикостероиды не воздействуют на исход заболевания , поэтому показаны только при особенно тяжелых острых приступах. Длительное лечение направлено на уменьшение времени воздействия аллергенов и должно проводиться при тщательном наблюдении

Тайны необъяснимого состояния

При гистологическом исследовании выявляется в основном лимфоцитарное воспаление легочной межуточной ткани и дистальных бронхиол с образованием неказеозных саркоидного типа гранулем. Последние имеют тенденцию исчезать через три-четыре месяца после приступа острого альвеолита.

Для хронического заболевания характерен диффузный коллагенозный фиброз терминальных бронхиол и альвеол с формированием в тяжелых случаях «сотового» легкого.

Похоже, лимфоциты играют важную роль и в иммунологическом ответе. В бронхоальвеолярном смыве обнаруживаются CD-8 супрессоры/цитотоксические лимфоциты в повышенном количестве.

Однако подобный бессимптомный лимфатический альвеолит обнаруживается у владельцев голубей и фермеров и, скорее, представляет собой нормальную защитную реакцию легких, нежели патологический компонент.

IgG — антитела против этиологического агента (преципитины) — обнаруживаются в сыворотке практически у всех больных, но их роль пока неясна. Такие же антитела обнаруживаются у значительного количества клинически здоровых фермеров (20%) и владельцев голубей (40%) и, видимо, являются скорее маркерами взаимодействия с аллергеном, чем развившегося заболевания.

Лишь немногие из контактирующих с соответствующими агентами людей заболевают альвеолитом, поэтому можно предполагать, что здесь важна индивидуальная чувствительность. Однако какой-либо связи заболевания с HLA-системой не обнаружено.

Антитела у курящих фермеров встречаются реже, нежели у некурящих; таким образам курение, видимо, подавляет развитие аллергического альвеолита, так же как и саркоидоза.

Ссылка на основную публикацию