Дискинезии желчевыводящих путей во время беременности (ж-л “9 месяцев”, №5)
Беременность – прекрасное время ожидания малыша для любой женщины. К сожалению, не каждый день можно чувствовать себя комфортно: тошнота, сонливость, частая смена настроения и прочие «неприятности» зачастую становятся спутниками Вашего «турне» длинною в 9 месяцев.
Одним прекрасным днем Вас начинает мучить неизвестного происхождения боль где-то в правом подреберье. Вы приходите к своему врачу и, оказывается, что у Вас имеет место дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих протоков. Что это такое? Опасен ли этот диагноз? Итак, попробуем успокоиться и разобраться.
Немного теории. Дискинезии желчевыводящих путей – заболевание, в основе которого лежит нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей без признаков их органического поражения. Дискинезии – синдром, встречающийся при различных заболеваниях: хроническом холецистите, желчнокаменной болезни, после хирургического удаления желчного пузыря (холецистэктомии), патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, печени. При отсутствии сопутствующих заболеваний причиной возникновения дискинезий могут быть врождённые аномалии развития желчного пузыря (перегибы, перетяжки).
– это боль и диспептические расстройства (тошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в брюшной полости, неустойчивый стул).
– тупые, длительные боли в области правого подреберья без четкой иррадиации, так и боли кратковременные, схваткообразные.
Дискинезии желчевыводящих путей являются одним из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся у женщин репродуктивного возраста. Беременность и сопутствующие ей изменения гормонального фона являются факторами риска, предрасполагающими развитию заболевания. Например, во второй половине беременности организм женщины вырабатывает большое количество прогестерона. Прогестерон называют гормоном беременности, так как он уменьшает сократительную активность гладкой мускулатуры матки, препятствуя выкидышу и преждевременным родам. Поэтому, по мере прогрессирования беременности, снижается и двигательная активность желчного пузыря, происходит задержка выделения желчи, снижение скорости опорожнения желчного пузыря.
Помните, что диагноз дискинезий устанавливают на основе клинической картины, ультразвукового исследования брюшной полости (УЗИ). Очень часто особенности строения желчных путей или желчного пузыря и являются непосредственной причиной дискинезий.
И всё же, что делать, если диагноз подтвердился? В основе терапии беременных женщин с дискинезиями желчевыводящих путей лежит комплексный подход. Основной целью лечения является восстановление нормального оттока желчи по протокам. Это означает, что проводятся мероприятия по нескольким направлениям: восстановление нормального режима и питания; ликвидация гиповитаминоза и дисбактериоза кишечника, медикаментозная терапия.
«Ты то, что ты ешь»
Лечебное питание должно быть химически, механически и термически щадящим.
Дробим! Беременным женщинам следует принимать еду до 5-6 раз в сутки с относительно равномерным распределением пищи в течение дня для обеспечения ритмичного отделения желчи.
Не обостряем! Из рациона следует исключить экстрактивные вещества: перец, лук, чеснок, редис, копчености, грибы.
Смягчаем! Не следует употреблять тугоплавкие жиры, так как переваривание жиров при дискинезиях затруднено из-за нерегулярного поступления желчи в кишечник и снижения активности ферментов поджелудочной железы.
Умасливаем! Предпочтительнее использовать растительные масла (подсолнечное, оливковое), так как для их переработки не требуется значительное количество желчи и ферментов.
Чем лечим?
Выбор препаратов для восстановления функций желчеообразования и желчевыделения зависит от типа дискинезии.
При сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта терапия базируется на лечении основного заболевания.
- При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, мебеверин, баралгин и другие.
- В лечении дискинезий желчевыводящих путей особая роль принадлежит желчегонным средствам. Желчегонные средства растительного происхождения можно принимать в виде желчегонного сбора или чая. В его состав чаще всего входят цветки бессмертника, трава тысячелистника, плоды кориандра, кукурузные рыльца, пижма обыкновенная, шиповник. Назначают по 1/2 стакана 2-3 раза в день в промежутках между приемами пищи.
- Также к желчегонным средствам относятся холеретики, препараты, которые усиливают образование желчи: аллохол, хофитол, холензим, холосас и другие препараты с желчными кислотами, препараты валерианы, минеральная вода (усиление секреции желчи за счет водного компонента).
- Холекинетики способствуют выделению желчи из пузыря в просвет кишечника. К нимотносят: сульфат магния, сорбит, ксилит, спазмолитики, эуфиллин (расслабляют сфинктеры билиарной системы). Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием, также могут использоваться у беременных в качестве слабительного средства.
Всё же, дискинезия желчевыводящих путей не оказывает отрицательного влияния на развитие беременности и формирование плода. Однако при усилении симптоматики, выраженном болевом синдроме необходимо обратиться к врачу и пройти обследование для исключения более серьезной патологии. После родов желчный пузырь и протоки восстанавливают свой тонус в течение первого месяца. Лёгкой Вам беременности!
Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (348) 2010 (тематический номер)
Ежегодно в мире более чем у 200 млн женщин наступает беременность, в большинстве случаев заканчивающаяся благополучными родами. Однако нередко беременность и роды протекают с осложнениями, обусловленными экстрагенитальными заболеваниями, среди которых на первом месте — заболевания пищеварительной системы. Хронические заболевания печени и желчного пузыря обнаруживаются у 3–5 % беременных. Иногда патология желчного пузыря требует хирургического вмешательства (частота холецистэктомий при беременности составляет 0,1–3,0 %).
Хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35 % женщин, причем в большинстве случаев в III триместре.
В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром (в 88 % случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ноющие или острые (в зависимости от вида дисфункции желчного пузыря) боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключицу. Кроме того, периодически беспокоят чувство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки горьким, тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, неустойчивый стул. Характерно появление или усиление болей после погрешностей в диете; 25 % женщин во второй половине беременности связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии Захарьина — Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при пальпации — болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского — Мюсси.
С другой стороны, хронический холецистит также нередко приводит к осложненному течению беременности. Часто наблюдаются мучительная тошнота, токсикоз — рвота беременных, реже — слюнотечение. Причем ранний токсикоз затягивается до 16–20, а иногда и до 28–29 недель беременности.
Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. Показатели клинического и биохимического анализов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют существенных сдвигов.
Ведущее значение в исследовании патологии желчного пузыря у беременных принадлежит ультразвуковому методу, в процессе которого специалист делает заключение о характере выявляемых изменений, возможном наличии или отсутствии камней.
В период обострения хронического холецистита беременным рекомендуется полупостельный режим в течение 7–10 дней. При гипокинетической дисфункции желчного пузыря (преобладающей во время беременности) длительный постельный режим нежелателен.
Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия проводится без строгих ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, маринады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порциями не менее 5—6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дисфункции желчного пузыря в рацион включаются холецистокинетические продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липотропными веществами (творог, белковые омлеты, треска).
При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и болеутоляющие препараты: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин — в обычных терапевтических дозах. При наличии у беременной во время обострения хронического холецистита гипотонической дисфункции желчного пузыря спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15–20 г на 1/2 стакана теплой воды 2–3 раза в день, 25% раствор магния сульфата по 1 столовой ложке 2–3 раза в день перед едой. Кроме того, может быть рекомендован прием метоклопрамида (церукал) по 10–20 мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных.
При выборе противомикробного лечения должны учитываться чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, например, используемые для лечения холециститов вне беременности антибиотики из группы тетрациклинов противопоказаны к применению у беременных). Этим требованиям удовлетворяют допустимые при беременности ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день) курсами по 7–10 дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибиотики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и др.), фуразолидон.
В связи с тем что в клинической картине обострения заболевания у беременных превалируют симптомы гипомоторной дисфункции желчного пузыря, наиболее показаны препараты, относящиеся к холекинетикам — средствам, повышающим тонус желчного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди.
У беременных целесообразнее применение препаратов растительного происхождения: цветков бессмертника песчаного, кукурузных рылец, листьев мяты перечной, семян укропа, плодов шиповника, корня барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1 : 1. Отвар готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин до еды 3–4 раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно применять фламин (экстракт бессмертника) по 1–2 таблетки 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3–4 нед. При назначении отвара смеси желчегонных трав отмечается также хороший мочегонный эффект, что позволяет у некоторых беременных с отеками отказаться от применения гипотиазида.
Холекинетики (сорбит и ксилит) применяют в виде 10–15% раствора по 50–70 мл за 30–40 мин до еды 2–3 раза в день. Они обладают не только желчегонным, но и послабляющим действием, могут использоваться у беременных в качестве слабительного.
В I триместре беременности у части больных наблюдается гиперкинетический тип дисфункции желчного пузыря. Им показаны желчегонные препараты из группы холеретиков — средств, стимулирующих желчеобразовательную функцию печени. К ним относятся аллохол, фестал, холензим (назначаются по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описывались выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки и трава тысячелистника, корень цикория.
Большое значение в период ремиссии хронического холецистита имеет применение лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дисфункцией желчного пузыря наиболее показаны «Ессентуки № 17», «Арзни», «Березовская», «Баталинская», «Боржоми», «Нафтуся № 1» (г. Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не более 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дисфункцией желчного пузыря рекомендуются «Смирновская», «Славяновская», «Сульфатный нарзан № 7» (г. Кисловодск), «Ессентуки № 4» и «Ессентуки № 20». Температура воды 40–45 °С, принимается по 100–200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1–1,5 ч до еды в течение 10–20 дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре, когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется. При стихании острых явлений холецистита в межприступный период можно проводить физиотерапевтическое лечение.
Хронический холецистит не является противопоказанием для беременности. Роды проводят через естественные родовые пути.
Во время беременности также возможно развитие острого холецистита (катарального, флегмонозного, гангренозного), который является вторым по распространенности (после острого аппендицита) хирургическим заболеванием у беременных. В таких случаях беременная должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее сохранением.
Острый холецистит сочетается с обструкцией пузырного протока камнями у 90 % беременных.
Беременность не влияет на клиническую картину острого холецистита. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, а также острой болью в правом подреберье, которая может иррадиировать в спину. При лабораторных исследованиях обнаруживают следующие изменения: повышение уровня билирубина в сыворотке (как прямого, так и непрямого), повышение активности аминотрансфераз, появление билирубина в моче (билирубинурия). Поскольку активность щелочной фосфатазы сыворотки повышается во время беременности и в норме, этот показатель малоинформативен.
Острый холецистит у беременных приходится дифференцировать с острым аппендицитом, язвенной болезнью и другими хирургическими заболеваниями. Для диагностики острого холецистита у беременных используют УЗИ. Если при УЗИ патологии не выявлено, а симптомы острого холецистита выражены, проводят холесцинтиграфию с производными иминодиуксусной кислоты (например, HIDA — 2,6-диметилиминодиуксусной кислотой).
Острый холецистит вначале лечат консервативно: аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, инфузия жидкостей, анальгетики. Показания к хирургическому вмешательству: неэффективность консервативного лечения, повторные приступы, механическая желтуха, подозрение на перфорацию желчного пузыря или другие осложнения. Если есть возможность отложить операцию, лучше выполнить холецистэктомию во II триместре беременности, поскольку в I триместре высок риск самопроизвольного аборта и тератогенного действия общих анестетиков, а в III триместре операцию выполнить технически сложнее. Имеются сообщения об успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии на сроке 13–23 недели беременности. В дальнейшем у всех женщин родились здоровые дети.
Особый интерес у беременных представляет желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках и/или в желчном пузыре. Данное заболевание диагностируется у 10 % населения, причем у женщин в 2–7 раз чаще, чем у мужчин. Пик желчекамнеобразования у женщин совпадает с репродуктивным периодом, и физиологическая беременность служит пусковым механизмом патологических процессов в желчевыводящей системе, что дало повод причислить заболевания желчного пузыря ко «вторым женским заболеваниям после гинекологических». Это объясняется тем, что изменения гормонального фона во время беременности инициируют разные адаптационные механизмы, в том числе «переключают» энергетический обмен с углеводного на липидный. Возникающая во время гестации физиологическая гиперлипидемия представляет собой метаболическую основу для развития «предстадии» ЖКБ — холестероза желчного пузыря, который во время беременности является типичным органом-мишенью липидного дистресс-синдрома.
ЖКБ проявляется клинической симптоматикой только в момент приступа желчной колики. Вне обострения возможны диспептические явления, чувство тяжести в правом подреберье. В подавляющем большинстве случаев обострение заболевания происходит во II триместре беременности. Клинические проявления заболевания зависят от места расположения камней, их размеров, сопутствующей инфекции. Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или ночью, как правило после погрешности в диете, нервно-психических переживаний, тряской езды, активные шевеления плода также могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье носит интенсивный характер, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею, продолжается от 15–40 мин до 12 ч, если не приняты меры. Приступ нередко сопровождается тошнотой, рвотой, ощущением горечи во рту. Пальпация в области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Приблизительно через 12 ч после возникновения колики иногда повышается температура до 37,5°, отмечаются лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ.
При закупорке общего желчного протока может появиться желтуха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка желчного пузыря. Вне беременности у 30 % женщин удается пальпировать увеличенный желчный пузырь, в то время как у беременных он пальпируется менее чем в 5 % случаев.
Для диагностики ЖКБ во время беременности наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее быстро и точно поставить диагноз.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосторонняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреатитом. Не следует забывать об острой пневмонии и инфаркте миокарда у беременных.
Беременность способствует проявлению скрыто протекающей ЖКБ.
Вне обострения показано лечебное питание, как и при холецистите. При желчной колике допустим прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов (баралгин, но-шпа, папаверина гидрохлорид, анальгин). Применяющиеся для лечения ЖКБ препараты, которые способствуют растворению камней, беременным категорически запрещены (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), как, впрочем, и дробление конкрементов (ударно-волновая литотрипсия).
ЖКБ не является противопоказанием для сохранения беременности, и соответственно, она может быть пролонгирована. Однако в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует рекомендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание на ранних сроках.
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути. При необходимости проведения холецистэктомии операцию более целесообразно выполнить во II триместре беременности. При доношенной беременности сначала проводят родоразрешение через естественные родовые пути с последующей холецистэктомией.
Дисфункция желчного пузыря часто наблюдается у беременных, особенно во второй половине беременности. Характерны гипомоторные нарушения, поскольку основным гормоном, преобладающим во второй половине беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основной физиологический смысл его действия в организме беременных — расслабление матки, что препятствует преждевременным родам и выкидышу). В основе гипомоторной дисфункции лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря.
Гипомоторная дисфункция желчного пузыря характеризуется тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье. Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита, тошноту, отрыжку горечью, запоры. При лечении гипомоторной дисфункции спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не показаны, их применение даже усиливает явления гипотензии. Назначают диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из группы холецистокинетиков.
Для гипермоторной дисфункции желчного пузыря, которая чаще встречается в первой половине беременности, характерны периодические приступы острых болей в правом подреберье. В межприступный период больные обычно не предъявляют жалоб.
Лечение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецистокинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме минеральных вод в теплом виде.
Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, данных УЗИ.
Дисфункции желчного пузыря не оказывают существенного влияния на течение беременности и ее исход.
Беременность после холецистэктомии
Известно, что у 80–93 % небеременных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищеварительной системы значительно повышается, а сама беременность чаще сопровождается развитием раннего токсикоза, который протекает тяжелее и затягивается до 13–14 недель беременности. Этому способствуют нейрогормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие в организме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза, а у беременных его развитие на фоне избытка эндогенных половых гормонов (II–III триместр) свидетельствует о том, что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза.
Компенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных.
Беременным рекомендуются диета № 5, дробное питание, мероприятия, направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из группы холецистокинетиков).
Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В период беременности (а она допустима) им необходимо находиться под наблюдением у терапевта женской консультации и соблюдать профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят через естественные родовые пути.
1. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. — М.: Мед. информ. агентство, 1998. — 647 с.
2. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. — 2-е изд. — М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2005.
3. Кантемирова З.Р., Петухов В.А. Беременность, желчный пузырь и липидный дистресс-синдром: диагностика и принципы лечения // Гинекология. — 2005. — Т. 7, № 2. — С. 38-46.
4. Коновалова М.А., Подымова С.Д. Нарушения желчевыделительной системы у больных с синдромом Жильбера // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1999. — № 5, Прил. 8. — С. 90.
5. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатция // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. — М.: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2002. — С. 177-189.
6. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и ццжелчных путей. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 1999. — С. 594-600.
7. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения. — М.: «Триада-Х», 1997. — 304 с.
8. Циммерман Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний. — Пермь: Перм. мед. акад., 2003. — 288 с.
9. Netter F.H. The Netter collection of medical illustrations. — New York: Colorpress, 2001. — Vol. 3. Digestive System, p. 3. — 200 p.
Хронический холецистит и желчнокаменная болезнь у беременных
Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у лиц любого возраста, но особенно часто люди молодого возраста, причем женщины в 4-7 раз чаще мужчин . Нередко хронические заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые начинаются у женщин во время беременности. К примеру, одним из факторов риска развития камней в желчном пузыре считается беременность .
Хронический холецистит
Хронический холецистит – это хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. В его развитии основополагающую роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, обусловленный дискинетическими нарушениями. Последние, как правило, и обуславливают клинические проявления болезни.
В основе дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей лежат нарушения их двигательной активности, обусловленные расстройствами нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезий: гипер- и гипомоторную, которые имеют определенные различия.
Для беременных характерны гипомоторные нарушения, поскольку основным гормоном, преобладающим во вторую половину беременности является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основной физиологический смысл его действия в организме беременной – расслабление матки, препятствие преждевременным родам, выкидышу). В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря. Именно двигательные нарушения и определяют клинические проявления хронического холецистита у беременных, а не воспаление.
Обычно женщину беспокоят боли в правом подреберье . В зависимости от вида дискинезии превалируют тупые ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье (при сопутствующей гипомоторной дискинезии), или наоборот, острые, схваткообразные (при гипермоторной). Боли могут сопровождаться диспепсическими явлениями: ощущением горечи во рту, тошнотой, рвотой, отрыжками воздухом, изжогой, вздутием живота. Замечено усиление или появление болей после погрешностей в диете.
Наш собственный многолетний опыт наблюдения за беременными показал, что приблизительно 1/4 женщин, страдающих холециститом, связывают появление или усиление болей в правом подреберье с шевелениями плода и его положением в матке. Иногда женщину беспокоит ощущение жжения кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой – это так называемые зоны кожной гиперестезии (повышенной чувствительности) Захарьина-Геда. Бояться этого неприятного ощущения не следует, так как оно является «продолжением» болевых ощущений, а не результатом присоединения какого-либо нового заболевания или осложнения.
В диагностике заболеваний желчного пузыря ведущее значение сегодня принадлежит ультразвуковому исследованию, в процессе которого специалист делает заключение о характере выявляемых нарушений, возможном наличии или отсутствии камней.
Беременность чаще ухудшает течение существовавшего ранее холецистита, обострение заболевания случается в половине случаев, причем в большинстве своем в третьем триместре. А в клинической картине обострения превалируют симптомы гипомоторной дискинезии. Хронический холецистит в свою очередь отражается на течении беременности. Часто наблюдаются мучительная тошнота , токсикоз – рвота беременных, чуть реже – слюнотечение. Причем ранний токсикоз затягивается до 16 – 20, а иногда и 28 – 29 недель беременности.
Принципы лечения хронического холецистита у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия (стол № 5) проводится без слишком ограничений при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотношения между белками, жирами и углеводами. Ограничения касаются тугоплавких жиров, грубой пищи, исключают пряности, соления, маринады, жареные блюда, копчености. Пища принимается дробными порциями не менее 5 – 6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря в рацион включаются «холецистокинетические», то есть способствующие сокращению желчного пузыря продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, супы, сливки, сметана, яйца всмятку. Полезно включать продукты богатые липотропными веществами (творог, белковый омлет, треска).
Имеет положительное лечебное воздействие в период отсутствия приступов холецистита и отеков питье минеральных вод типа ессентуки № 4 и № 17, смирновской, славяновской, сульфатного нарзана. Минеральная вода употребляется по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1 – 1,5 часа до еды в течение 14 – 21 дня. В 3 триместре, когда желательно уменьшить количество выпиваемой жидкости, лечение минеральными водами не показано.
Всем без исключения беременным, страдающим хроническим холециститом, рекомендуются желчегонные средства . В первую очередь следует назвать сорбит или ксилит, которые применяют в виде 10–15% раствора по 50 – 70 мл за 30 минут до еды 2 – 3 раза в день. Обладая послабляющим действием они могут оказать пользу беременной и в этом плане. Наиболее целесообразен прием препаратов растительного происхождения в виде отваров, приготовленных самостоятельно. Самый простой способ – заварить как чай из расчета 1 столовая ложка растительного сырья (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса, отдельно или в смеси в 1 : 1) на 1 стакан кипятка. После процеживания принимают по 1|3 стакана в теплом виде за 30 минут до еды 3 раза в день. Особенно в второй половине беременности, когда необходимо строго учитывать количество потребляемой жидкости, удобно применять фламин (экстракт бессмертника песчаного) по 1 – 2 таблетке 3 раза в день за 30 минут до еды. При назначении отвара смеси желчегонных трав отмечается и положительный диурез, так как они обладают достаточным мочегонным действием.
Для борьбы с застоем желчи, предварительно посоветовавшись с врачом, можно провести «слепое» зондирование или тюбаж с растительным маслом (30 – 40 мл кукурузного или оливкового масла), карловарской солью или солью Барбара ( 1 чайная ложка на стакан воды), минеральной водой (500 мл в теплом виде, при отсутствии отеков) Для проведения тюбажа утром натощак нужно выпить названные средства, лечь в теплую постель на правый бок на 1,5 – 2 часа. Грелку ставить беременной не обязательно.
При острых болях в правом подреберье можно принять ношпу, баралгин .
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, калькулезный холецистит) – это заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или желчном пузыре. Многие ученые придерживаются мнения, что именно беременность, способствует образованию камней, развитию болезни.
Вне обострения желчнокаменная болезнь может проявляться чувством тяжести в правом подреберье, рядом диспепсических явлений (тошнота, горечь во рту и т.д.). Однако в обострение, то есть при развитии желчной, другое название печеночной колики, болезнь имеет яркую клиническую симптоматику, зависящую от места расположения камней, их размера, активности сопутствующей инфекции. Обычно колика развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, вследствие переживаний, обусловленных отрицательными эмоциями (чаще эмоции гнева). Тряская езда накануне, интенсивные шевеления плода также могут спровоцировать колику. Болевой приступ в правом подреберье, но может быть в эпигастрии и даже левом подреберье, интенсивный, боль иррадиирует («отдает») в правое плечо, лопатку, шею, продолжается от 15 – 40 минут до 12 часов, если не приняты меры.
Ощупывание области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, вздутием живота. При закупорке общего желчного протока камнем может появиться желтуха как при остром вирусном гепатите, темная моча, обесцвеченный кал .
Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. То есть у женщин с холелитиазом появление клинических признаков болезни не является редкостью. Достаточно часто у данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом – рвотой беременных. Обострение заболевания чаще происходит во втором триместре беременности.
Лечение желчнокаменной болезни во многом сходно с таковым при холецистите (лечебное питание, легкие желчегонные средства). При появлении болей допустим прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов (баралгин, ношпа, папаверина гидрохлорид, анальгин). Если в течение часа боль не успокаивается, женщина должна обратиться к врачу (вызвать бригаду скорой медицинской помощи) для проведения более интенсивных лечебных мероприятий.
В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид терапии (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), как впрочем и дробление конкрементов (ударноволновая литотрипсия). В случае крайней необходимости во время беременности может быть проведено оперативное лечение – операция холецистэктомии (удаления желчного пузыря).
Беременность после удаления желчного пузыря
В последние два десятилетия во всем мире параллельно с ростом числа больных хроническим желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается и число холецистэктомий. Операции на желчном пузыре становятся наиболее частым, после аппендэктомии, вмешательством на органах брюшной полости. Приблизительно у 80 – 90% больных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. Однако во время беременности могут произойти расстройства пищеварительной системы и к этому женщина должна быть готова (но, страх, что произойдет «разрыв печени» – не обоснован).
У части пациентов после оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни развивается так называемый постхолецистэктомический синдром. Он проявляется болями в правом подреберье, диспепсическими жалобами (тошнота, горечь во рту, изжога и т.д.), создается впечатление, что болезнь вернулась вновь. Поэтому всем беременным, перенесшим в прошлом операцию холецистэктомии, необходимо находиться под наблюдением у терапевта женской консультации и проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития возможных осложнений. Им следует соблюдать режим питания (5 – 6 раз в день, дробными порциями) и диету типа 5 стола. Показан прием желчегонных препаратов (например, фламина), проведение «слепых» тюбажей.
Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!
Беременность и заболевания желчевыводящих путей
Григоренко Д.А., Куторова Е.Э.
Научный руководитель: к.м.н., доцент Аржаева И.А.
Резюме
Ключевые слова
Введение
По данным современной литературы заболевания желчевыводящих путей (ЗЖВП) (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта. Они встречаются у лиц любого возраста и пола, но особенно часто у женщин – в 4-7 раз чаще, чем у мужчин, что объясняется влиянием женских половых гормонов на билиарную систему. Нередко заболевания желчного пузыря и желчных протоков впервые манифестируют у женщин во время беременности, которая считается одним из факторов риска развития камней в желчном пузыре. Заболеваниями желчевыводящих путей страдают 3% беременных, хронический холецистит обостряется во время беременности у 30–35% женщин. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. (Холецистэктомия требуется примерно одной беременной из тысячи). [1,2,3,5]
Изучить особенности течения беременности у женщин с ЗЖВП.
Задачи исследования
1. Определить влияние беременности на течение ЗЖВП.
2. Выявить факторы риска обострения ЗЖВП при беременности.
3. Провести анализ влияния ЗЖВП на течение беременности.
Материал и методы
Для решения поставленных задач проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 30 беременных женщин, имевших ЗЖВП, находившихся на стационарном лечении в экстренном хирургическом отделении СГКБ №1 им. Ю.Я. Гордеева в 2016 – 2017 г.г.
Результаты
По данным нашего исследования манифестация ЗЖВП чаще происходит в I и II триместрах беременности, 1-13 нед – 66,6 % (20) случаев, 14-27 нед – 26,7% (8) случаев, 28-40 нед –6,7 % (2) случаев, что связано с повышением чувствительности рецепторов к прогестерону в стенке пузыря и снижением его сократительной активности (гипомоторная дискенезия) наряду с высокой литогенностью желчи, индуцированной эндогенными эстрогенами. Помимо этого, у беременных женщин может изменяться липидный спектр сыворотки крови, поскольку при беременности происходит частичное “переключение” основных энергетических процессов с углеводных источников на липидные. Таким образом, во время беременности у женщин проявляется сразу несколько механизмов, способствующих образованию камней в желчном пузыре.
Средний возраст беременных с ЗЖВП составил 31,32±0,76 (19-37 лет). В 60% (18) случаев возраст женщин варьировал от 30 до 37 лет, 40% (12) случаев – от 19 до 29 лет. В 16,7%(5) случаев сельские жительницы, городские – в 83,3%(25) случаев. Доля работающих пациенток 80% (24) случаев, неработающих 20% (6) . Все беременные исследуемой группы состояли на диспансерном учете в женской консультации до 12 недель беременности. Первобеременные составили 46,7% (14) случаев, повторнобеременные составили 53,3%(16) случаев. Первые роды предстояли в 53,3% (16) случаев и повторные роды предстояли в 46,7% (14).
Острый калькулезный холецистит возникал у беременных на фоне заболеваний желудочно-кишечного тракта в 46,7% (14) случаев: желчекаменная болезнь в 40% (12) случаев и в 6,7% (2) – язвенная болезнь желудка. Вирусный гепатит В в анамнезе отмечен в 6,7% (2) случаев и в 3,3% (1) случаев отмечен гепатит С. У 13,3% (4) беременных отмечена аппендектомия в анамнезе. Избыточная масса тела отмечалась у беременных в 60% (18) случаев.
Среди клинических симптомов при сочетании беременности с ЗЖВП в 93,3% (28) случаев наблюдалась тошнота, преобладали продолжительный болевой синдром в правом подреберье в 90% (27) случаев и боль в эпигастральной области – в 53,3% (16) случаев, рвота – в 60% (18) случаев и в 40% (12) случаев – слабость. Повышение температуры тела (37,0-37,5ºС) наблюдалось в 26,7% (8) случаев. Появления жалоб после погрешности в диете отмечалось в 46,7% (14) случаев. Симптомов раздражения брюшины в исследуемой группе не выявлено. Положительный симптом Мерфи отмечался в 13,3% (4) случаев.
По результатам лабораторного исследования:
- лейкоцитоз – 26,7% (8) случаев
- повышение уровня АСТ и АЛТ – 13,3% (4) случаев
- повышение уровня щелочной фосфатазы – 13,3% (4) случаев
- повышение уровня гамма-глутамилтранспептидазы – 6.7% (2) случаев
- билирубинемия – 3,3%; (1) случаев
По данным нашего исследования для ультразвуковой картины острого холецистита характерным является сочетание трех основных признаков, что подтверждается рядом авторов.
– увеличение размеров желчного пузыря в 33,3% (10)случаев
– утолщение стенки желчного пузыря в 26,7% (8)случаев
– положительный ультразвуковой симптом типа Мерфи в 16,7% (5)случаев
Сочетание все трех симптомов отмечалось в 6,7% (2) случаев. В 53,3% (16) случаев у беременных обнаружены камни желчного пузыря.
При поступлении беременных в хирургический стационар выявлено в 93,3% (28) случаев общее состояние удовлетворительное, в 6,7% (2) случаев – средней степени тяжести.
Течение беременности у пациенток с острым калькулезным холециститом осложнилось угрозой преждевременных родов в 3,3% (1) случаев и началом родовой деятельности в 6,7% (2) случаев, в 20% (6) случаев – токсикоз первой половины беременности и в 6.6% (2) случаев – начавшийся самопроизвольный аборт в I триместре беременности.
Все беременные получали консервативную терапию, в 60% (18) случаев отмечено улучшение общего состояния на 1 – 2 сутки. Лапароскопическая и лапаротомическая холецистэктомия выполнена в 16,7% (5) случаев в виду неэффективности консервативной терапии. С прогрессирующей беременностью выписаны из стационара беременные в 83,3% (25) случаев, в 6,7% (2)случаев после оперативного лечения беременность прервалась – самопроизвольный аборт в малом сроке беременности, в 3,3% (1) случаев беременная переведена в родильное отделение с угрозой преждевременных родов и в 6,7% (2) случаев – перевод в родильное отделение с началом родовой деятельности.
Обсуждение
Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни.
1. Факторами риска обострения ЗЖВП являются I, II триместр беременности, возраст женщины старше 30 лет, избыточная масса тела, заболевания пищеварительной системы в анамнезе, работающие женщины, что возможно связано с психоэмоциональным перенапряжением, ненормированным рабочим денем, недосыпанием, нарушениями режима питания и т.п.
2. Течение беременности у пациенток с различными формами ЗЖВП часто сопровождается угрозой прерывания беременности в 3,3 % случаев, токсикозом 1-ой половины беременности в 20% случаев, осложняется преждевременными родами 6,6% , начавшимся самопроизвольным абортом на раннем сроке в 6,6% случаев.
По данным современной литературы профилактика снижает осложнения беременности и заключается в обследовании всех женщин детородного возраста, особенно планирующих беременность, и при наличии желчнокаменной болезни проводить плановое оперативное лечение этого заболевания до беременности
Заключение
Эти мероприятия позволят избежать острой неотложной ситуации на поздних сроках беременности, что крайне нежелательно как для матери, так и для плода.
Литература
1. Бурков С. Г. Беременность и здоровье. – М., 2000. 2.
2. Бурков С. Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. – М., 1996.
3. Бурков С. Г. Клиническая патология органов билиопанкреатодуоденальной зоны у беременных: Автореф. дис. … д-ра мед.наук. М.; 1992.
4. Галкин В. А. Современные представления о патогенезе холелитиаза как основа принципов профилактики билиарной патологии. Тер. арх. 2003; 1: 6-9. 5. Елисеенко А.В., Куделькина Н. А. Желчекаменная болезнь и факторы риска (клинико-эпидемиологическое исследование). Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002; 5(12): 98.
5. Баранюк Н. В., Егорова А. Т. Особенности течения беременности у женщин с острым калькулезным холециститом // Молодой ученый. — 2010. — №3. — С. 315-317.
6. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных. – М.: Триада-Х, 1997. – 304 с.
Suter M., Meyer A.A. 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Is it safe? // Switzeland Received: 20-2000 / Online
Холецистит при беременности: симптомы, влияние на плод и лечение заболевания
На сервисе СпросиВрача доступна консультация гастроэнтеролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Назначали дюфастон были небольшие выделения, но я пить не стала поскольку на узи было все хорошо и скорее всего это было в период когда эмбрион приживался.На данный период никаких выделений нет
Первый триместр беременности не не желателен урсосан.Кроме МОНИТОРИРОВАНИЯ УЗИ-необходим контроль ггтп,аст,алт, билирубина, желчных кислот.И при малейших сдвигах начала терапии( говорю про 1 триместр), со второго без сомнения ,да-10-13 мг/кг/сутки
Знаете , официально беременным разрешен юнэнзим только, а пангрол и креон- пишут так- что если польза для плода и матери выше, чем необходимость приема этих показаний.Если сказать человеческим языком, то если признаки панкреатита начнут прогрессировать
Юлия, Вам не сомненно с первых дней надо записаться и наблюдаться у гастроэнтеролога, частные все работают , да и в перинатальном центре всегда консультанты есть
Елена, да это понятно,записалась но запись отменили к сожалению.Конечно в дальнейшем планирую любыми путями попасть к гастроэнтерологу
И еще для решения вопроса о необходимости приема препарата на регулярной основе сдайте анализ кала на панкреатическую эластазу и если он менее 200, тогда гастроэнтеролог через ВК решает вопрос о регулярном приеме данного лекарства на постоянной основе
Удачи Вам!!Не всегда бывает повторяется история, но вероятность камнеобразования высока.Так что мониторьте хорошо
Юлия, здравствуйте! Если камни образуются в желчном пузыре, значит он в любом случае был воспален, а после этого стенки пузыря утолщаются и в любом случае снова образуются камни! В 1 триместре принимать препараты только по жизненным показаниям, во 2 и 3 триместре- как разрешит ваш акушер и хирург, видя очередное узи ОБП.
Это замечательно, вы скорее всего эти 10 лет придерживаетесь диеты. Гормон беременности может привести к образованию камней и плюс стенки желчного утолщены. В любом случае контроль УЗИ обп. Самолечением не занимайтесь!
Здравствуйте! До второго триместра никакие препараты принимать не стоит.Необходимо соблюдение диеты,обязательно ежедневно бутерброд со сливочным маслом,которое обладает желчегонным эффектом.Контроль УЗИ,биохимии крови.
Здравствуйте! Можно принимать в вашем случае только урсосан по 1капсуле на ночь, соблюдать диету, 5,дробное питание каждые 4часа, оно вылечивает желчный. И если заболеть, полный отказ от рыбы и мяса на несколько дней. Пить отвар ромашки. Можно принимать но шпу при болях по 1*3раза в день. В спокойном периоде вы также не должны есть много мяса, желательно кушать его умеренно через день. Как только засорите мясом кишечник, будут боли. Ферменты официально противопоказаны из за того что не проводились исследования на беременных.
Холецистит при беременности: симптомы, влияние на плод и лечение заболевания
Хронический холецистит — хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся наличием воспалительных изменений в стенке жёлчного пузыря.
КОД ПО МКБ-10
К81. Холецистит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Хронические заболевания печени и жёлчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота холецистэктомий при беременности составляет 0,1–3%.
ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Для профилактики заболевания и предупреждения повторных обострений рекомендуют мероприятия, препятствующие застою жёлчи в жёлчном пузыре (гимнастика, прогулки, регулярный и частый приём пищи с известными ограничениями), и лечение очаговой инфекции.
ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) ХОЛЕЦИСТИТА
Этиология до настоящего времени не выяснена. Большинство исследователей считает инфекцию ведущей причиной развития хронического холецистита, хотя жёлчь обладает достаточно выраженными бактерицидными свойствами, а эпителий жёлчного пузыря и протоков — механизмами местной иммунной защиты. Вероятнее всего, инфекционные агенты действуют при снижении бактерицидности жёлчи и истощении механизмов местной защиты. Предполагают, что хронический холецистит может быть исходом острого холецистита, эпизоды которого не всегда присутствуют в анамнезе у больных. Хронический холецистит иногда развивается после острой гнойной инфекции органов брюшной полости — ОА, аднексита, тяжёлой пищевой токсикоинфекции. У больных хроническим холециститом из жёлчи чаще всего высевают стафилококки и кишечную палочку.
Способствующие факторы — дисфункция жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата жёлчных путей, возникающая в результате стрессовых ситуаций, гиподинамии, переедания.
· Развитию воспаления жёлчного пузыря способствуют:
– врождённая деформация;
– дискинезия жёлчных путей;
– травмы жёлчного пузыря;
– опухоли в брюшной полости;
– нарушение обмена веществ (СД, атеросклероз);
– нарушение режима питания (большие перерывы между приёмами пищи, еда всухомятку);
– запоры, малоподвижный образ жизни;
– аллергические реакции;
– возрастное нарушение кровоснабжения жёлчного пузыря;
– беременность;
ПАТОГЕНЕЗ
В механизме развития хронического холецистита предполагают участие ряда факторов.
При беременности ведущим полагают снижение контрактильности гладкой мускулатуры, что в совокупности с предшествующими беременности нарушениями инициирует механизм развития холецистита.
Начало заболевания связывают с нарушением моторной функции жёлчного пузыря, особенно в сочетании с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления в слизистой оболочке. В последующем присоединяется инфекция. Микроорганизмы могут попадать в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным или энтерогенным путями (восходящая инфекция). Развивается различной степени выраженности хронический вялотекущий воспалительный процесс, локализую-щийся только в жёлчном пузыре или захватывающий жёлчные протоки.
ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Возникновению раннего токсикоза способствуют заболевания ЖКТ, печени, курение, неправильное питание.
Рвота — одна из наиболее распространенных форм данного осложнения.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БЕРЕМЕННЫХ
Течение хронического холецистита характеризуется периодическими обострениями. При этом ведущим симптомом становится боль. При хроническом холецистите распространены жалобы на умеренную болезненность или чувство тяжести в правом подреберье после еды, особенно при приёме жирной, жареной пищи. При наличии перихолецистита боли носят постоянный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне туловища вперёд. Боли иррадиируют, как правило, в правую поясничную область, правую лопатку, правое плечо. Из диспепсических расстройств часто отмечают тошноту, отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.
Иногда обострение заболевания сопровождается подъёмом температуры тела до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать об эмпиеме жёлчного пузыря, присоединении холангита.
Приведённые симптомы характерны для типичного течения хронического холецистита, однако у 1/3 больных они может существенно отличаться и напоминать симптомы других заболеваний органов пищеварения.
Во второй половине беременности 25% женщин связывают боли с шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция).
Обострение хронического холецистита чаще (91,1% беременных) развивается в третьем триместре.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕСТАЦИИ
В первой половине беременности развивается ранний токсикоз. В 50% случаев хронические заболевания желчевыделительной системы осложняются тошнотой, рвотой, а 15% — слюнотечением. У 23% больных рвота продолжается более 12 нед, у 9% — до 29–30 нед беременности. Вторая половина беременности чаще, но недостоверно осложняется гестозом (водянка, нефропатия).
ДИАГНОСТИКА ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
АНАМНЕЗ
Диагноз обострения хронического холецистита в период беременности ставят на основании жалоб, тщательно собранного анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных методов исследования. В анамнезе есть указания на перенесённый ранее острый холецистит или периодические обострения хронического холецистита, чаще — дискинезию желчевыводящих путей.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При пальпации живота отмечают болезненность в проекции жёлчного пузыря (точка пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с рёберной дугой), усиливающуюся на вдохе (симптом Кера), а также при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). Однако эти симптомы выявляют не всегда.
При объективном обследовании определяют зоны кожной гиперестезии Захарьина–Геда в правом подреберье, под правой лопаткой.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
В анализах периферической крови обычно не находят отклонений от нормы. В отдельных случаях отмечают умеренно выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ. Показатели клинического и биохимического анализов крови оценивают с осторожностью, поскольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лейкемоидной реакцией на беременность. В биохимическом анализе крови иногда обнаруживают повышение активности трансаминаз (АЛТ и АСТ), ЩФ и g-глутамилтранспептидазы (ГГТ), гипербилирубинемию и гиперхолестеринемию.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Дуоденальное зондирование выполняют только в первой половине беременности, и крайне редко. Микроскопическое исследование осадка жёлчи малоинформативно, так как лейкоциты в жёлчи быстро разрушаются.
· Посев жёлчи иногда помогает установить этиологический фактор воспалительного процесса и определить чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако результаты имеют условное значение, поскольку к пузырной порции жёлчи примешивается содержимое двенадцатиперстной кишки. Нередко в посевах жёлчи, полученной из воспалённого пузыря, вообще нет роста микробов.
· УЗИ — ведущий метод диагностики патологии жёлчного пузыря и хронического холецистита в частности.
– При хроническом холецистите размеры жёлчного пузыря могут быть увеличенными, нормальными или уменьшенными. Иногда находят деформированный и сморщенный жёлчный пузырь. Основной эхографический признак хронического холецистита — утолщение стенок более 3 мм. Однако в ряде случаев толщина стенок может быть нормальной или даже уменьшенной (при атрофической форме холецистита). Утолщение стенок неравномерное, внутренний контур неровный.
– При обострении одним из ультразвуковых признаков считают трёхслойность стенки жёлчного пузыря. Содержимое, как правило, негомогенное, с различными включениями (сгустки неоднородной жёлчи, микролитов). Эти включения могут свободно плавать в жёлчи, что легко определяется при перемене положения больного. Также они могут фиксироваться к стенке жёлч-ного пузыря. Обычно патологические изменения более выражены в области шейки жёлчного пузыря. После желчегонного завтрака определяют сократительную функцию жёлчного пузыря, которая, как правило, снижена.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз проводят с другими заболеваниями органов пищеварения — хроническим панкреатитом, дуоденитом, гастритом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, синдромом раздражённого кишечника, атакже с функциональными заболеваниями желудка, кишечника и билиарного тракта.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Показана консультация терапевта и гастроэнтеролога.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 12 нед. Ранний токсикоз. Хронический холецистит.
ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
· Купирование болей.
· Восстановление функции жёлчного пузыря и сфинктерного аппарата жёлчных путей.
· Подавление инфекции и воспалительного процесса в жёлчном пузыре.
· Восстановление пищеварения, нарушенного из-за билиарной недостаточности в результате недостаточного
поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Важное значение имеет питание, которое должно быть частым (4–6 раз в день) и дробным (небольшими порциями).
Это способствует регулярному опорожнению жёлчного пузыря. Из рациона исключают жирную, жареную, острую пищу, газированные напитки, вино, пиво, яичные желтки, орехи, сдобу, блюда в холодном виде, крем, сырые овощи и фрукты. Назначают диету (5-й стол). По мере стихания болей рацион расширяют: включают овощные блюда (тёртую сырую морковь), винегреты, арбузы, дыни, изюм, чернослив, курагу и др. Это способствует не только восстановлению функций жёлчного пузыря, но и ликвидирует сопутствующие запоры.
При сопутствующей гипомоторной дискинезии предпочтительны «холецистокинетические» продукты (некрепкие мясные или рыбные бульоны, сметана, яйца в всмятку), богатые липотропными веществами (творог, белковые омлеты, треска). При гипермоторной форме рекомендуют тёплые минеральные воды низкой минерализации (Ессентуки 17, Арзни, Березовская, Баталинская). Во второй половине беременности, особенно в третьем триместре, когда желательно умеренное по-требление жидкости, лечение минеральными водами не показано. Желчегонным действием обладают отвары лекарственных растений (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса).
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕЦИСТИТА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
· Желчегонные лекарственные средства показаны всем беременным. Поскольку превалирует гипомоторная форма дисфункции желчевыводящих путей, лучше применять холецистокинетики, обладающие послабляющим эффектом. В первом триместре беременности у части больных наблюдается гиперкинетический тип дискенезии жёлчных путей. Им назначают аллохол©, панкреатин, холензим©.
· Антибактериальные препараты назначают только по императивным показаниям, как правило, до и после хирургического лечения. При их выборе следует учитывать срок беременности.
К антибиотикам предъявляют следующие требования:
– хорошее выведение жёлчью при приёме внутрь;
– стерилизация жёлчи и содержимого кишечника;
– устойчивость к ферментам печени;
– отсутствие гепатотоксичности;
– широкий спектр действия.
· Спазмолитики и анальгетики показаны при выраженном болевом синдроме (дротаверин, папаверин).
· Метоклопрамид нормализует моторику пузыря у беременных незави-симо от вида дискинезии, в том числе и при рвоте у беременных.
· Тюбажи «слепые» рекомендуются для борьбы с застоем жёлчи с использованием растительного масла (30–40 мл), карловарской соли (1 чайная ложка на стакан воды).
· В межприступный период можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказывает обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позволяет дифференцированно влиять на различные типы дискинезий жёлчного пузыря и сфинктеров: понизить или повысить их тонус. При гиперкинетической дискинезии используют индуктотермию, электрическое поле УВЧ, микроволновую терапию. Гипотонию и гипокинезию жёлчного пузыря успешно лечат синусоидальными модулированными токами, импульсными токами низкой частоты. Ультразвуковая терапия и иглорефлексотерапия показана при обоих вариантах дискинезии жёлчных путей.
ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Беременным, страдающим хроническими холециститами, необходимо провести лечение не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии. С помощью профилактических мероприятий можно предотвратить развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре, образование конкрементов, обострения хронического холецистита и холелитиаза.
· анализ крови на билирубин, холестерин во II–III триместре;
· анализ мочи общий на уробилин, жёлчные пигменты раз в месяц.
Консультации:
· терапевта женской консультации в порядке диспансеризации раз в месяц:
· гастроэнтеролога (по показаниям).
Оздоровительные мероприятия:
· диета (стол № 5);
· курсы профилактического лечения на 16-й, 28-й, 38-й нед по 7–10 дней с назначением желчегонных средств, фитотерапии (кукурузные рыльца, берёзовые почки, шиповник, перечная мята по 10 г на 200 мл воды по 1/3 стакана 3 раза в день);
· спазмолитики;
· антибактериальные средства при обострении процесса.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ГЕСТАЦИИ
Лечение осложнений гестации
Лечение беременных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно. При рвоте средней тяжести и тяжёлой степени лечение осуществляют в стационаре. Большое значение в лечении имеет рациональное питание беременных. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой. Её следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2–3 ч в положении лежа. Показана минеральная негазированная щелочная вода в небольших объёмах 5–6 раз в день.
Для исключения отрицательного влияния на плодное яйцо медикаментозных препаратов, лечение целесообразно начать с немедикаментозных средств — центральной электроаналгезии, иглоукалывания, психо и гипнотерапии.
При возникновении гестоза во II и III триместрах проводят соответствующую терапию. Лечение хронического холецистита, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, грубой деформацией жёлчного пузыря, частыми обострениями и значительным снижением сократительной функции.
Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде
Профилактика инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Лечение хронического холецистита, как правило, консервативное. Исключение составляют больные с выраженными болями, частыми обострениями, грубой деформацией жёлчного пузыря, и значительным снижением его сократительной функции.
Госпитализация показана:
· при обострении в любом сроке;
· дородовая в 38 нед (по показаниям).
В период обострения заболевания лечение целесообразно провести в условиях стационара на протяжении 10– 14 дней.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Необходимо достигнуть ремиссии заболевания.
ВЫБОР СРОКА И МЕТОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Родоразрешение проводят через естественные родовые пути с использованием адекватного обезболивания (перидуральная анестезия). КС производят по акушерским показаниям.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Больным хроническим холециститом показано санаторнокурортное лечение вне стадии обострения (Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Трускавец, Моршин).
Госпитализация:
· при обострении на любом сроке;
· дородовая в 38 нед (по показаниям).
Оздоровительные мероприятия:
· диета (стол № 5);
· курсы профилактического лечения на 16-й, 28-й, 38-й нед по 7–10 дней с назначением желчегонных средств, фитотерапии (кукурузные рыльца, берёзовые почки, шиповник, перечная мята по 10 г на 200 мл воды по 1/3 стакана 3 раза в день);
· спазмолитики;
· антибактериальные средства при обострении процесса.
Автор: Акушерство. Национальное руководство. Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой 2009г.
