Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

Злокачественная пузырчатка – это тяжелое заболевание аллергической природы. Поэтому лечение синдрома Лайелла должно проводиться опытным и квалифицированным специалистом. Медицинский центр «САНМЕДЭКСПЕРТ» располагает такими врачами.

Заболевание проявляется тяжелым состоянием больного и полным поражением всего кожного покрова и слизистых оболочек. Внешний вид пациентов ужасающий, их поражения кожи похожи на ожог второй степени. Заболевание носит фамилию ученого, который много лет назад описал этот тип синдрома как одно из тяжелых дерматологических заболеваний. Оно является редковстречающимся – частота не превышает 0,3%. В большинстве случаев связано с анафилактическим шоком, после которого происходит поражение кожи.

Данная болезнь развивается очень быстро, а поэтому порой становится причиной летального исхода. Для синдрома Лайелла характерно обезвоживание, поражение печени и других внутренних органов.

Симптомы

Первые признаки этого заболевания появляются как сразу же после контакта с аллергеном, так и через несколько часов. Но, как правило, его развитие не затягивается дольше, чем на 3 дня. Если же речь идет о внезапном развитии болезни, то первым симптомом является резкое повышение температуры вплоть до 40 градусов. После этого появляются другие признаки заболевания:

  • отечные пятна разного размера, порой они могут сливаться в единое образование;
  • отслаивание эпидермиса;
  • пониженное слюноотделение;
  • сонливость;
  • пузыри, которые могут достигать 15 см;
  • болезненность кожного покрова при дотрагивании;
  • покраснение кожи и ее морщинистость;
  • мелкая сыпь;
  • головная боль;
  • выпадение волос и ногтей;
  • жажда;
  • кровоточивость слизистых.

У детей с синдромом Лайелла очень быстро развивается тяжелая интоксикация. Поэтому появление любого из вышеописанного признака – повод немедленно обратиться к специалисту.

Причины

Синдром Лайелла является генетически зависимым заболеванием. Это означает, что его развитие возможно только при патологически измененной наследственности. Факторы внешней среды являются только провокаторами – своеобразными триггерами. С учетом этого выделяют 4 формы заболевания.

Первая форма связана с золотистым стафилококком или с другими инфекционными агентами. Появляется она у детей и характеризуется длительным и тяжелым течением.

Вторая форма синдрома Лайелла возникает из-за одновременного употребления нескольких препаратов, инициирующих аллергическую реакцию. В последнее время она часто регистрируется после применения витаминных комплексов и БАДов.

Третья форма – идиопатическая, причины которой до настоящего времени не могут быть установлены. В случае влияния нескольких этиологических факторов, развивается комбинированная форма синдрома Лайелла.

Лечение и диагностика

Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. В рамках комплексного обследования показаны биохимический анализ мочи и крови, постоянный мониторинг данных коагулограммы, осмотр пациента. Для того, чтобы вылечить человека и не допустить осложнений, к лечению нужно приступать незамедлительно. К необходимым мерам (диагностическим и лечебным) относятся такие, как:

  • очищение крови;
  • соблюдение диеты;
  • гистологическое изучение кожи;
  • коррекция водно-солевого нарушения;
  • интенсивная медикаментозная терапия;
  • инфузионная терапия, в т.ч. с обильным питьем.

Важной задачей при диагностике является выявление аллергена, так как повторное его проникновение может оказаться смертельно опасным для пациента. Лечение этого заболевания должно быть комплексным и проводиться в стационаре под наблюдением доктора. При таком синдроме лекарство должен подбирать только квалифицированный специалист, так как у больных имеется немало противопоказаний. Первичное лечение основывается на введении препарата внутривенно для скорейшего облегчения, а после улучшения состояния допускается переход на таблетированные формы.

В программу комплексного терапевтического подхода включаются мероприятия, направленные на нормализацию работы почек, печени и пищеварительного тракта. Эти органы оказываются наиболее уязвимыми при синдроме Лайелла. От их функционирования во многом зависит прогноз для человека. Также в прогностическом плане важна и площадь поражения. Так, если она составляет 70% и более, то заметно повышается риск летального исхода, как и при позднем начале лечения.

Клинические рекомендации: Некролиз токсический эпидермальный (синдром Стивенса-Джонсона)

Алгоритм ведения пациента

Алгоритм ведения пациента

Введение

МКБ 10:
L51,1, L51,2.
Год утверждения (частота пересмотра):
2016 (1 раз в 3 года).
ID:
КР228.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
Утверждены.
Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.).
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г.

Профессиональные ассоциации

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
МКБ – международная классификация болезней.
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования.
ССД – синдром Стивенса-Джонсона.
ЧСС – частота сердечных сокращений.
ЭЛР – эпидермолитическая лекарственная реакция.
HLA-B (Human Leukocyte Antigens ) – человеческий лейкоцитарный антиген B.

Термины и определения

Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз – эпидермолитические лекарственные реакции – острые тяжелые аллергические реакции, характеризующиеся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированные приемом лекарственных препаратов.

Описание

1,1 О пределение.

Синдром Стивенса-Джонсона – острая тяжелая аллергическая реакция, характеризующаяся обширными поражениями кожи и слизистых оболочек, индуцированная приемом лекарственных препаратов [1].
1,2 Этиология и патогенез.
Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона (ССД) развивается при приеме лекарственных препаратов, однако в некоторых случаях причину заболевания выяснить не удается. Описано более 100 лекарственных препаратов разных групп, вызывающих развитие ЭЛР: противосудорожные (карбамазепин, фенобарбитал), антиподагрические (аллопуринол), сульфаниламиды, антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы), нестероидные противовоспалительные средства (пироксикам), антиретровирусные (при ВИЧ-инфекции). Для заболевания характерен скрытый период между приемом препарата и развитием клинической картины (от 2 до 8 нед), необходимый для формирования иммунного ответа. Патогенез ЭЛР связан с массовой гибелью базальных кератиноцитов кожи и эпителия слизистых оболочек, вызванных Fas-индуцированным и перфорин/гранзим-опосредованным апоптозом клеток. Программируемая гибель клеток происходит в результате иммуноопосредованного воспаления, важную роль в развитии которого играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Выявлена генетическая предрасположенность (антигены HLA-B). Среди лекарственных препаратов, при приеме которых чаще развивается синдром Стивенса-Джонсона, выделяют: сульфаниламиды, аллопуринол, фенитонин, карбамазепин, фенибутазол, пироксикам, хлормазанон, пенициллины [2].
1,3 Эпидемиология.
Заболеваемость синдромом Стивенса-Джонсона оценивается как 1-6 случаев на миллион человек. Синдром Стивенса-Джонсона может возникать в любом возрасте, риск развития заболеваний возрастает у лиц в возрасте старше 40 лет, у ВИЧ-позитивных лиц (в 1000 раз), больных системной красной волчанкой и онкологическими заболеваниями. Чем старше возраст пациента, серьезнее сопутствующее заболевание и обширнее поражение кожи, тем хуже прогноз заболевания. Смертность от синдрома Стивенса-Джонсона составляет 5-12% [3].
1,4 Кодирование по МКБ 10.
L51,1 – Синдром Стивенса-Джонсона.
L51,2 – Токсический эпидермальный некролиз.
1,5. Классификация.
В зависимости от площади пораженной кожи выделяют следующие формы ЭЛР:
• Синдром Стивенса-Джонсона – менее 10% поверхности тела.
• Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) – более 30% поверхности тела.
• Промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).
1,6 Клиническая картина.
Клиническая картина характеризуется появлением множественных полиморфных высыпаний в виде багрово-красных пятен с синюшным оттенком, папул, пузырьков, мишеневидных очагов. Очень быстро (в течение нескольких часов) на этих местах формируются пузыри размером до ладони взрослого и больше; сливаясь, они могут достигать гигантских размеров. Покрышки пузырей сравнительно легко разрушаются (положительный симптом Никольского), образуя обширные ярко-красные эрозированные мокнущие поверхности, окаймленные обрывками покрышек пузырей. Иногда на коже ладоней и стоп появляются округлые темно-красные пятна с геморрагическим компонентом.
Наиболее тяжелое поражение наблюдается на слизистых оболочках полости рта, носа, половых органов, коже красной кайме губ и в перианальной области, где появляются пузыри, которые быстро вскрываются, обнажая обширные, резко болезненные эрозии, покрытые сероватым фибринозным налетом. На красной кайме губ часто образуются толстые буро-коричневые геморрагические корки. При поражении глаз наблюдается блефароконъюнктивит, возникает риск развития язвы роговицы и увеита. Пациенты отказываются от приема пищи, предъявляют жалобы на боль, жжение, повышенную чувствительность при глотании, парестезии, светобоязнь, болезненное мочеиспускание [1–4].
Неблагоприятные прогностические факторы течения ССД:
• Возраст better 40 лет – 1 балл.
• ЧСС better 120 в мин. – 1 балл.
• Поражение better 10% поверхности кожи – 1 балл.
• Злокачественные новообразования (в тч в анамнезе) – 1 балл.
• В биохимическом анализе крови:
• уровень глюкозы better 14 ммоль/л – 1 балл.
• уровень мочевины better 10 ммоль/л – 1 балл.
• бикарбонаты worse 20 ммоль/л – 1 балл.
Вероятность летального исхода: 0–1 баллов (3%), 2 балла (12%), 3 балла (36%), 4 балла (58%), >5 баллов (90%).
• промежуточная форма (поражение 10–30% кожи).

Диагностика

2,1 Жалобы и анамнез.
При синдроме Стивенса-Джонсона отмечается поражение слизистых оболочек как минимум двух органов, площадь поражения достигает не более 10% всего кожного покрова.
Синдром Стивенса-Джонсона развивается остро, поражение кожи и слизистых оболочек сопровождается тяжелыми общими расстройствами: высокой температурой тела (38-40°С), головной болью, сопорозным состоянием, диспепсическими явлениями и тд; Высыпания локализуются преимущественно на коже лица и туловища.
2,2 Физикальное обследование.
Объективные клинические проявления синдрома Стивенса-Джонсона, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
• Рекомендуется определение симптома Никольского.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. При синдроме Стивенса-Джонсона может быть положительным симптом Никольского.
2,3 Лабораторная диагностика.
• Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Отмечается анемия, лимфопения, эозинофилия (редко); нейтропения является неблагоприятным прогностическим признаком.
• При необходимости (в сложных диагностических случаях) рекомендуется гистологическое исследование биоптата кожи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии. Наблюдаются некроз всех слоев эпидермиса, образование щели над базальной мембраной, отслойка эпидермиса, в дерме воспалительная инфильтрация выражена незначительно или отсутствует.
2,4 Инструментальная диагностика.
Не применяется.
2,5 Иная диагностика.
• При поражении глаз, слизистых оболочек полости рта и носа с целью коррекции терапии рекомендуются консультации врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
• При увеличении площади поражения кожи свыше 10% поверхности тела рекомендуется консультация врача-комбустиолога с целью решения вопроса о переводе пациента в ожоговый центр.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).

Лечение

3,1 Консервативное лечение.
• Рекомендуется немедленная отмена приема препарата, спровоцировавшего развитие заболевания, увеличивает выживаемость при коротком периоде его полувыведения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
• Рекомендуется в сомнительных случаях отменить прием всех препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, и в особенности тех, прием которых был начат в течение последних 8 недель.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4).
• Рекомендуется назначение системной терапии одним из следующих глюкокортикостероидных препаратов:
Преднизолон** 1–2 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [4, 5].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
Или.
Дексаметазон** 12–20 мг в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 7–10 дней [6, 7].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
• Рекомендуется назначение инфузионной терапии:
Калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400,0 мл внутривенно капельно, на курс 5–10 вливаний [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++).
Или.
Натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно на курс 5–10 вливаний [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2++).
Комментарии. Допустимо чередование различных схем.
• Рекомендуется в случаях недостаточной эффективности системных глюкортикостеродных препаратов:
Введение внутривенных иммуноглобулинов в дозе ≥2 г/кг/сутки [8, 9].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+).
Комментарии. Введение высоких доз (≥2 г/кг/сутки) внутривенных иммуноглобулинов в течение первых 3-х суток от начала заболевания снижает уровень летальности в 1,7 раза.
Или.
Циклоспорин А перорально в дозе 3 мг/кг/сутки в течение первых 10 дней, затем – 2 мг/кг/сутки – 10 дней и 1 мг/кг/сут – еще 10 дней [10].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+).
• Рекомендуется для обработки эрозий на коже, поражении слизистой оболочки полости рта наружная терапия растворами антисептических препаратов:
Раствор перекиси водорода 1%, 2 раза в день [6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
Или.
Раствор хлоргексидина 0,05%, 2 раза в день [6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
Или.
Раствор перманганата калия 1 : 5000, 2 раза в день [6].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3).
Комментарии. Наружная терапия заключается в тщательном уходе и обработке кожных покровов путем очищения, удаления некротической ткани. Не следует проводить обширное и агрессивное удаление некротически измененного эпидермиса, поскольку поверхностный некроз не является преградой для реэпителизации и может ускорять пролиферацию стволовых клеток посредством воспалительных цитокинов.
• Рекомендуется при поражении глаз назначать глазные капли с 0,05% раствором циклоспорина 2 раза в день [11].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
Комментарии. Лечение поражений глаз необходимо проводить под наблюдением врача-офтальмолога.
• Не рекомендуется использовать глазные капли с антибактериальными препаратами в связи с частым развитием синдрома «сухого глаза»[ 11].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
• Рекомендуются для обработки эрозий у детей анилиновые красители, не содержащие спирта: водный раствор бриллиантового зеленого [12, 13].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).
Комментарии. Лечение детей требует интенсивного междисциплинарного взаимодействия врачей-педиатров, врачей-дерматологов, врачей-офтальмологов, врачей-хирургов [12,13]. Необходимы контроль за жидкостным балансом, электролитами, температурой и артериальным давлением; асептическое вскрытие еще упругих пузырей (покрышку оставляют на месте); микробиологический мониторинг очагов на коже и слизистых оболочках; уход за глазами и полостью рта; антисептические мероприятия; неадгезивные раневые повязки; помещение больного на специальный матрац; адекватная обезболивающая терапия; осторожная лечебная гимнастика для предупреждения контрактур.
3,2. Хирургическое лечение.
• Рекомендуется механическая деструкция ранних синехий в случае их формирования.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).
3,3 Иное лечение.
Не применяется.

Читайте также:  Спальный мешок для новорожденных - как правильно выбрать, использовать и сшить своими руками

Реабилитация и амбулаторное лечение

Профилактика

Профилактика рецидивов синдрома Стивенса-Джонсона заключается в исключении препаратов, вызвавших данное заболевание. Рекомендуется носить опознавательный браслет с указанием препаратов, вызвавших синдром Стивенса-Джонсона.

Синдром Лайелла

Синдром Лайелла или «токсический эпидермальный некролиз» – редкое, но опасное заболевание. Оно развивается стремительно, поражая кожные покровы и слизистые оболочки больного. Болезнь имеет аллергическую природу, а ее симптомы визуально напоминают ошпаривание эпидермиса. Летальность заболевания определяется развитием системы здравоохранения в регионе, и колеблется в диапазоне 30-60%. В России самой известной жертвой этой болезни стал депутат Государственной Думы Юрий ­Щекочихин, умерший в 2004 году.

Причины развития болезни

Этиология синдрома Лайелла до сих пор изучена недостаточно. Эту патологию относят к аллергическим реакциям немедленного типа. Чаще всего причиной стремительного развития синдрома становятся такие факторы:

  • прием лекарственных препаратов (около 80% случаев);
  • онкологические новообразования;
  • инфекционные возбудители;
  • неясная причина (идиопатическая форма).

Заболеванию больше подвержены молодые люди. Женщины по статистике болеют чаще мужчин.

Симптомы

В первую очередь болезнь поражает эпидермис и слизистые оболочки. У всех заболевших появляются обширные высыпания на коже, охватывающие все тело пациента – лицо, руки, ноги, живот. Почти у всех больных присутствуют язвенные поражения слизистых оболочек. Заболевание развивается быстро, наращивая интенсивность симптомов.

Врачи выделяют такие формы течения синдрома Лайелла:

  • Молниеносная форма. Самая стремительная и опасная форма болезни, развивающаяся за 3-4 часа. Поражения кожных покровов могут достигать 80-90% площади тела. Внутренние органы также поражаются, что приводит к нарушению сознания. 95% таких пациентов погибают в течение нескольких суток после появления первых симптомов.
  • Острая форма. В этом случае первые признаки появляются на 2-3 день после контакта с провоцирующим фактором. Кожа поражается постепенно – высыпания медленно переходят в некролиз. Параллельно начинают отказывать внутренние органы – сердце, почки, печень, легкие. Все это приводит к тяжелому состоянию больного. Заболевание развивается около 15-20 дней, после чего 60% больных погибают.
  • Легкая форма. В этом случае на 5-6 день после контакта с раздражителем на коже пациента появляются характерные высыпания. Они обычно охватывают меньше 50% тела. Состояние больного удовлетворительное. Спустя 1-2 месяца человек выздоравливает даже без специального лечения.

Один из характерных признаков синдрома Лайелла, который появляется при любом течении патологии, – симптом Никольского. Визуально это проявляется отслойкой кожи.

Лечение синдрома Лайелла

В связи с тем, что болезнь вызывает массированное поражение внутренних органов, начинают лечение с устранения симптомов. Это важно для сохранения жизни больного. Также важно определить причину развития аллергической реакции и устранить контакт с аллергеном. Чаще всего это предполагает отмену любой лекарственной терапии.

К другим терапевтическим мерам относят:

  • плазмофильтрацию;
  • кортикостероидную терапию;
  • оксигенацию организма (при поражении легких);
  • назначение иммуноглобулинов.

Синдром Лайелла – тяжелое заболевание, лечение которого следует доверить только опытным специалистам.

Зварыч Светлана Львовна

Зварыч
Светлана Львовна

Врач дерматовенеролог.
Медицинский опыт – более 30 лет

Большой разноплановый опыт в лечении и диагностике пациентов, страдающих кожными венерическими, урологическими заболеваниями.

Автор 6 опубликованных статей по дерматовенерологии в сборниках Новокузнецкого, Свердловского, Ставропольского издательств.

  1. Куделка Е.Н., Шахманов Д.М., Соболев А.Ф., Раводин Р.А., Чаплыгин А.В., Гусаров М.В., Якушенко С.С. ТОКСИЧЕСКИЙ ЭПИДЕРМАЛЬНЫЙ НЕКРОЛИЗ (СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА). Журнал инфектологии. 2017;9(4):144-152. https://doi.org/10.22625/2072-6732-2017-9-4-144-152

Булатова Любовь Николаевна

Булатова
Любовь Николаевна

Врач акушер-гинеколог высшей категории, эндокринолог, врач УЗИ-диагностики, специалист в области эстетической гинекологии

Амбулаторная помощь в диагностике и лечении гинекологических больных, в том числе с эндокринными нарушениями; бесплодие; оперативное лечение в амбулаторных условиях (полипэктомия, РДВ, биопсия, криодеструкция, радиохирургическое лечение аппаратом «Сургитрон», мини-аборты); медикаментозное прерывание беременности.

Проведение консультаций по планированию семьи с подбором контрацепции; индивидуальное ведение беременности. УЗИ в акушерстве и гинекологии; КТГ плода. Эстетическая гинекология.

Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз

А.Ю. Родин, Е.А. Сердюкова

Кафедра дерматовенерологии Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград

Авторами описываются два случая токсического эпидермальногонекролиза (синдрома Лайелла): у мужчины 25 лет после применения парацетамола и женщины 66 лет после применения манинила. Подробно описаны основные принципы лечения данной категории больных. Приведена шкала SCORTEN, позволяющая составить прогноз летальности при этой патологии. Подчеркивается важность своевременной диагностики и начатого адекватного лечения для хорошего прогноза заболевания.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз, токсический буллезный эпидермолиз) (ТЭН) – острая (молниеносная) тяжелая форма токсикодермии, возникающая при применении различных медикаментов в любом возрасте, в т.ч. и грудными детьми. В 80% случаев ТЭН обусловлен приемом лекарственных средств (сульфоны, барбитураты, нестероидные противовоспалительные средства, антибиотики, анальгетики и др.), у 5% больных синдром развивается в отсутствие медикаментозного лечения. Другие возможные причины: химические соединения, микоплазменная пневмония, вирусные инфекции, вакцинация [1].

В 1922 г. американские врачи Стивенс и Джонсон описали острый кожно-слизистый синдром у двух подростков. Современное название синдром получил в 1950 г. В 1956-м Алан Лайелл описал четверых больных с сыпью, «имеющей сходство с ошпариванием кожи», которую он назвал «токсический эпидермальный некролиз».

В настоящее время появляется все больше свидетельств, согласно которым синдром Стивенса–Джонсона (ССД) и синдром Лайелла служат двумя концами диапазона тяжелых эпидермолитических побочных лекарственных реакций, отличающихся только степенью отслойки кожи [2]. При ССД отслойка эпидермиса составляет обычно до 10% всей площади кожи, от 10 до 30% – перекрест ССД и ТЭН, при синдроме Лайелла – отслойка эпидермиса составляет 30% и более.

Патогенез ССД и ТЭН, по-видимому, связан с нарушенной способностью обезвреживать реактивные промежуточные лекарственные метаболиты. Полагают, что антигенный комплекс этих метаболитов с определенными тканями хозяина инициируют иммунный ответ. Возможно, играет роль генетическая предрасположенность определенных аллелей комплекса гистосовместимости. При этом первым морфологическим признаком ССД и ТЭН является апоптоз кератиноцитов. В физиологических условиях генетически запрограммированная гибель клеток кратковременна, поскольку апоптические клетки быстро удаляются фагоцитами. В условиях, когда уровень распространенности апоптоза превышает возможности фагоцитов удалять эти клетки, апоптические кератиноциты прогрессивно некротизируются, высвобождают внутриклеточное содержимое, запуская таким образом воспалительный ответ. При этом кожа является первым местом тканевого повреждения, в дальнейшем или одновременно поражаются слизистые оболочки [1].

Клиническая картина развивается остро – от 10 часов до 21 дня после приема препарата. Появляются озноб, могут быть рвота, понос, головная боль, боль в горле, суставах, мышцах. В течение нескольких часов температура поднимается до 39–40°С. На фоне болезненности и жжения кожи появляется частичная или универсальная эритродермия с тонкостенными пузырями, резко положительными симптомами акантолиза, массивными эрозированными участками, серозно-геморрагическими корками на красной кайме губ, веках, гениталиях. Формируются множественные висцериты: патология сердечно-сосудистой системы, почек, селезенки, кишечника, печени и т.д., что может приводить к смерти больного.

Летальность при ССД, по мнению разных авторов, составляет от менее 5 до 3–15% [3], при ТЭН – 30–50% [4]. Критическими следует считать первые 10–15 дней [5].

Прогноз летальности в зависимости от суммы неблагоприятных факторов можно вычислить по шкале SCORTEN [6] (см. таблицу).

К причинам смерти больных с ТЭН чаще всего относятся вторичная инфекция (пневмонии, сепсис), отек легких, респираторный дистресс-синдром, тромбоэмболическая патология. При установлении диагноза ТЭН необходимо как можно быстрее прекратить поступление препарата, вызвавшего развитие токсикодермии, отменить все лекарственные препараты, за исключением жизненно важных.

Основные принципы лечения больных с ТЭН:

Срочная госпитализация пациента в реанимационное или ожоговое отделение, при этом пациент должен находиться в отдельной палате с теплым воздухом оптимально на койке с воздушно-жидкостным матрасом.

Проведение массивной инфузионной терапии, включающей растворы электролитов, солевые растворы, плазмозамещающие растворы, объем около 6000 мл/ски по принципу лечения термического ожога III степени.

С целью профилактики бактериальных осложнений необходимо избегать катетеризации центральных вен для профилактики катетерного сепсиса, при повышенной температуре регулярный посев крови на стерильность. Введение антибиотиков показано только при очень высоком риске сепсиса (например, при выраженной нейтропении или при массивном загрязнении кожи одним бактериальным штаммом). Категорически не рекомендуются антибиотики пенициллинового ряда. Введение антибиотиков следует начинать, если посев мокроты, крови или мочи дал рост бактериальных колоний, а также при наличии косвенных признаков сепсиса: гипотермия, гипотензия, лихорадка, заторможенность, снижение мочеотделения или застой содержимого в желудке.

Назначение системных кортикостероидов. Ранее в российской дерматологической школе назначение кортикостероидов в высокой дозировке являлось неоспоримым. Однако в западной медицине и в последнее время у нас дискуссия о целесообразности назначения кортикостероидов не утихает. Возможно, при случившейся распространенной отслойке кожи риск развития инфекции перевешивает пользу кортикостероидов. Если все же принято решение о назначении стероидов, возможная суточная доза до 2,0–2,5 мг/кг метилпреднизолона внутривенно, по другим данным – 60–240 мг/сут, до 1500 мг преднизолона [4], как вариант – пульс-терапия дексаметазоном в дозе 1,5 мг/кг в течение трех последовательных дней.

Также спорным остается внутривенное назначение нормального иммуноглобулина в общей дозе >2 г/кг в течение 3–4 дней [7].

Регулярный осмотр офтальмологом с адекватной обработкой слизистой глаз.

Местная терапия включает осторожную ежедневную обработку ран водными растворами анилиновых красителей, применение антибактериальных мазей вокруг естественных отверстий, силиконовые повязки на эрозированные участки, обработка полости рта дезинфицирующими растворами.

Приводим наши собственные наблюдения пациентов с ТЭН:

Читайте также:  Почему шелушится нос? Причины шелушения и покраснения, способы лечения в домашних условиях

Больной Н. 25 лет. Поступил в реанимационное отделение Областной клинической больницы № 1 г. Волгограды с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, слабость, недомогание, повышение температуры до субфебрильных цифр. Заболел остро на второй день после приема парацетамола по поводу простуды, появилось покраснение кожи туловища и конечностей, был направлен на консультацию к инфекционисту для исключения краснухи. Инфекционное заболевание было исключено. В течение нескольких часов состояние больного резко ухудшилось. При осмотре: состояние больного тяжелое, обусловленное интоксикационным синдромом, температура – 40°С, по всему кожному покрову на фоне легкой эритемы имеются множественные пузыри различных размеров, симптом Никольского положительный, в области красной каймы губ, слизистой полости рта и глаз имеются множественные эрозии с геморрагическими корками (рис. 1).

С диагнозом «синдром Лайелла» госпитализирован в реанимационное отделение ГБУЗ ВОКБ № 1.

При обследовании: общий анализ крови: эритроциты 4,5×1012/л; гемоглобин 130 г/л, тромбоциты 238×109/л, лейкоциты 4,3×10,09/л, эозинофилы 1%, нейрофилы: палочкоядерные 31%, сегментоядерные 48%, СОЭ 3 мм/ч.

В динамике отмечено снижение эритроцитов до 3,3×1012/л, гемоглобина до 90 г/л, лейкоцитоза до 10,6×109/л, палочкоядерный сдвиг влево, миелоциты до 4%, юные до 5%, ускорение СОЭ до 16 мм/ч, RW (отрицательно), сахар крови 9,7 ммоль/л. Отмечено повышение аланинаминотрансферазы до 4,15 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы до 0,53 мккат/л. Калий 4,6 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 1,97 ммоль/л. Хлориды сыворотки 100 ммоль/л, мочевина 4,1, креатинин 84,0 мкмоль/л, общий белок крови 64,2 г/л альбумины 47 г/л, α-1 глобулины 4 г/л, α-2 глобулины 10 г/л, β-глобулины 20 г/л, γ-глобулины 19 г/л, А/Г коэффициент 0,88. Общий анализ мочи: удельный вес – 1010, сахар, белок не обнаружены, лейкоциты 3–4 в поле зрения, эритроциты не обнаружены, плоский эпителий не обнаружен.

В динамике в моче присутствовал белок до 0,16 г/л, лейкоциты 1/3 в п/з, эритроциты 8–10 в п/з, сахар до 1%. Общий анализ крови перед выпиской: эритроциты 4,1×1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты 4,6×109/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 9%, сегментоядерные 55%, СОЭ 9 мм/ч, аланинаминотрасфераза 0,12 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 0,07 мккат/л. При посеве экссудата c эрозий роста не было выявлено. ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение сердца верхушкой назад.

Проведено лечение: раствор преднизолона 340 мг в/в с постепенным снижением дозы и последующей отменой, Фортум 1,0 в/м 3 раза в день в/в, гентамицин 80 мг 3 раза в день в/в 1 сутки, затем Таваник 500 в/в, затем Максипим 2,0 в/в 2 раза в день, физиологический раствор до 800 мл в/в, 5%-ный раствор глюкозы до 1200 мл, 7,5%-ный раствор калия хлорида, ацесоль 400,0 в/в, аскорбиновая кислота 5% 5,0 в/в, Седуксен 2 мл в/в, трамадол 2,0 в/в, димедрол 1% 1,0 в/в, Депакин 500 мг 2 таблетки 2 раза в день, раствор сернокислой магнезии 25% 5,0 в/в, Инфезол 500 в/в, Липофундин 500 в/в, Нутрифлекс 1500 в/в, Цитофлавин 10,0, Аминоплазмаль 500 в/в, Рефортан 500 в/в, Лазикс 20 мг в/в, переливание свежезамороженной плазмы. Местно водный раствор метиленового синего, гидрокортизоновая мазь.

На фоне проводимого лечения было отмечено улучшение: эрозии в стадии эпителизации и покрыты корками, через 2 недели пациент был переведен в кожно-венерологическое отделение ГБУЗ ВОКБ № 1, где продолжил лечение (рис. 2). Через 3 недели высыпания на коже полностью разрешились (рис. 3), пациент был выписан с клиническим выздоровлением.

Больная З. 66 лет. Высыпания на коже появились в течение первых дней приема глибенкламида, после установленного диагноза «сахарный диабет». Дерматологом по месту жительства был выставлен диагноз «микробная экзема», в связи с чем было назначено лечение антигистаминными препаратами, перорально преднизолон 25 мг, энтеросорбенты, инфузионная терапия, однако высыпания на коже продолжали распространяться, в связи с чем больная была направлена в ГБУЗ ВОКБ № 1.

При осмотре состояние больной тяжелое, температура – 37,8°С, весь кожный покров гиперемирован, имеются множественные эрозии, крупно-пластинчатое шелушение, в области голеней отмечается эксфолиация по типу чулок (рис. 4). С диагнозом «синдром Лайелла» пациентка госпитализирована в реанимационное отделение ГБУЗ ВОКБ № 1.

Общий анализ крови при поступлении: эритроциты 4,5×1012/л, гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 12,3×109/л, нейтрофилы имеют токсическую зернистость: палочкоядерные 15%, сегментоядерные 73%, СОЭ 18 мм/ч, RW (отрицательно), сахар крови 11,0 ммоль/л. При исследовании гликемического профиля сахара минимальные 3,6 ммоль/л, максимальные 14,0 ммоль/л. Анализ крови перед выпиской: эритроциты 4,6×1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 12,0×109/л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 6%, сегментоядерные 58%, СОЭ 5 мм/ч. Билирубин крови 9,0 мкмоль/л, тимоловая проба 1,8 ЕД, аланинаминотрансфераза 0,23 ЕД/л, аспартатаминотрансфераза 0,17 мккат/л, калий 3,91 ммоль/л, натрий 146,6 ммоль/л, мочевина 12,8 ммоль/л, креатинин 78,0 мкмоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л. Коагулограмма: протромбиновое время 17 с, фибриноген 19,2 г/л, тромбиновое время 24 с, растворимые фибрин-мономерные комплексы – положит, гематокрит 36/64%. Общий анализ мочи: удельный вес 1014, сахар 0,5%, белок 0,066 г/л, лейкоциты 2–3 в поле зрения, эритроциты на 1–4 в поле зрения, плоский эпителий небольшое количество, соли мочевой кислоты большое количество, ацетон слабо положительный. Общий анализ мочи перед выпиской: удельный вес 1014, сахар 0,5%, белок, эритроциты не обнаружены, лейкоциты 1–2 в поле зрения, ацетон отрицательно, плоский эпителий небольшое количество.

ЭКГ: синусовая тахикардия, поворот сердца по часовой стрелке. Гипертрофия левого желудочка. Единичная предсердная экстрасистола.

Консультация терапевта, кардиолога: ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, экстрасистолия, СН IIА. Артериальная гипертензия III, риск 4. Ожирение III степени.

Консультация эндокринолога: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Проводимое лечение: раствор преднизолона 120 мг в/в при проведении плазмафереза преднизолон 500 мг, физиологический раствор 800 мл в/в, Трамадол 2,0 в/в, анальгии 50% 2,0 мл, Квамател 20 мг в/в, Энаренал 10 мг 2 раза в день, Клофелин 1 таблетка под язык при высоком артериальном давлении, Седуксен 2,0 в/в, димедрол 1% 1,0 в/м, Актрапид по сахарам. Местно: водный раствор метиленового синего, аэрозоль Пантенол, порошок Кандид. На фоне проводимой терапии высыпания на коже разрешились.

Описанные случаи показывают возможность развития ТЭН в ответ на прием довольно часто применяемых лекарственных препаратов (парацетамол, глибенкламид). Хороший прогноз заболевания зависит от своевременной диагностики и начатого адекватного лечения.

Литература

  1. Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику. Атлас-справочник. 2007. 1248 с.
  2. Григорьев Д.В. Многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса–Джонсона и синдром Лайелла – современная трактовка проблемы. РМЖ.Дерматология. 2013;22:1073–83.
  3. Верткин А.Л., Дадыкина А.В. Синдром Стивенса–Джонсона. Лечащий врач. 2006;4:79–82.
  4. Новиков Д.К., Сергеев Ю.В., Новиков П.Д. Лекарственная аллергия. 2001. 313 с.
  5. Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. М.: ГЭОТАР-Медицина, 2007. 544 с.
  6. Bastuji-Garin S., Fouchard N., Bertocchi M., Roujeau J.C., Revuz J., Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J. Invest Dermatol. 2000;115(2):149–153.
  7. Алгоритм лечения токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла). Consilium medicum. 1999;1(4):186.

Об авторах / Для корреспонденции

Родин Алексей Юрьевич – д.м.н., проф., зав. кафедрой дерматовенерологии Волгоградского государственного медицинского университета;e-mail: dermavolgmu@yandex.ru
Сердюкова Елена Анатольевна – к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии Волгоградского государственного медицинского университета; e-mail: eas171@yandex.ru

Токсический эпидермальный некролиз (Лайелла)

Синдром Лайелла представляет собой распространенную форму токсического эпидермального некролиза, характеризующийся разрушением и отделением эпителия кожи и слизистых оболочек с участием более 30% площади поверхности тела.

Синдром Лайелла – тяжелый эритематозно-буллезный дерматоз с образованием пузырей и отслойкой поверхностных слоев эпидермиса.

Ежегодная заболеваемость синдромом Лайелла составляет 1/1 000 000 человек.

Описан Lyell, 1954 г.

Этиология и патогенез [ править ]

Наиболее частая причина – повышенная чувствительность к лекарственным средствам. К ним относятся сульфаниламиды, барбитураты, фенитоин, бензилпенициллин, тетрациклин, аллопуринол и т.д. Из наружных средств чаще указывали на раствор фуразолидона и мазь эконазол. Пусковым фактором может стать золотистый стафилококк, эндотоксин которого (эпидермолизин) вызывает акантолиз, положительный симптом Никольского. Наличие ВИЧ-инфекции резко повышает риск развития эпидермального токсического некролиза. По клиническим и гистологическим признакам синдром Лайелла близок к синдрому Стивенса-Джонсона, но протекает еще тяжелее, с летальностью до 30%.

Патогистология

Характерны субэпидермальные пузыри и некробиотические изменения в эпидермисе с полной потерей его структуры (некролиз). Между деструктивно измененными клетками много нейтрофильных гранулоцитов. В полости пузыря – баллонирующие клетки, лимфоциты, нейтрофильные гранулоциты. В дерме – отек и небольшие лимфоцитарные инфильтраты. В области дефектов кожи определяются некроз верхних слоев дермы, тромбированные сосуды и очаговые лимфоцитарные инфильтраты. В клинически неизмененной коже наблюдаются участки отделения всего слоя эпидермиса.

Клинические проявления [ править ]

Внезапное появление эритематозных пятен с синюшным оттенком, напоминающих элементы многоформной экссудативной эритемы, на которых в течение нескольких часов развиваются огромные пузыри. Симптом Никольского резко положительный, в том числе на видимо здоровой коже, эпидермис отслаивается пластами, как при ожогах II-III степени («симптом простыни»). Поверхностные влажные эрозии выделяют экссудат, состоящий из плазмы с примесью крови. Поражаются слизистые оболочки полости рта, носа, гортани, трахеи, бронхов, половых органов. Из-за резкой болезненности затруднен или невозможен прием даже жидкой пищи. Губы отекают и покрываются кровянистыми корками с глубокими трещинами. Температура повышена до 39-40°, общее состояние больных очень тяжелое, они адинамичны. Летальность составляет 25-30%.

Токсический эпидермальный некролиз (Лайелла): Диагностика [ править ]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом Стивенса-Джонсона (более благоприятное течение, отрицательный симптом Никольского) и вульгарной пузырчаткой (торпидное течение на фоне удовлетворительного состояния больного).

Токсический эпидермальный некролиз (Лайелла): Лечение [ править ]

Лечение должно проводиться в условиях стационара, располагающего специальными кроватями, как для больных с ожогами. Для профилактики вторичной инфекции пациента необходимо изолировать. Персонал должен носить стерильную одежду и маски. Нужно отменить препараты, являющиеся возможной причиной болезни. При исключении инфекционной причины синдрома Лайелла (стафилогенный синдром) в течение первых 4 дней назначаются ударные дозы преднизолона (1000-250100-20 мг). Антибиотики (цефотаксим внутривенно по 2 г 2 раза в день), затем антибиотик в зависимости от результатов бактериологического исследования, обезболивающие (морфин по 10-30 мг каждые 8 часов). Наружная терапия включает вскрытие пузырей, применение на эрозии крема сульфадиазина серебра, анилиновых красителей (водный раствор генциан-виолета), полоскание рта вяжущими растворами, закапывание в глаза дезинфицирующих капель.

Прогноз плохой, смертность: 20-25%.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Токсический эпидермальный некролиз

Определение и общие сведения

Токсический эпидермальный некролиз – острое и тяжелое кожное заболевание с клиническими и гистологическими особенностями, характеризующееся разрушением и отделением эпителия кожи и слизистых оболочек.

Ежегодная заболеваемость составляет около 1 / 500 000 человек. Женщины чаще страдают, чем мужчины.

Этиология и патогенез

В двух третях случаев токсический эпидермальный некролиз запускается с помощью четко идентифицируемой лекарственной аллергии. Были идентифицированы десятки высокорисковых препаратов: аллопуринол, противоинфекционные сульфонамидные агенты, ламотриджин, невирапин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и нестероидные противовоспалительные препараты, производные оксикама. В редких случаях заболевание ассоциируется с инфекциями (в частности, микоплазменной пневмонией) или трансплантацией костного мозга. Остальные 25-30% случаев классифицируются как идиопатические, но некоторые из этих случаев могут быть связаны с неспособностью идентифицировать причинный препарат. Клинический диагноз должен быть подтвержден биопсией кожи, которая выявит эпидермальный некроз и отсутствие отложений антител.

Клинические проявления

Начало может происходить в любом возрасте, но риск увеличивается после 40 лет. Были описаны три подформы в зависимости от процентной доли затронутой площади поверхности тела: синдром Стивенса-Джонсона ( <10%), синдром Лайелла (>= 30%) и промежуточная форма (10-29 %).

Читайте также:  Мукалтин детям в 5 лет: дозировка, как давать, инструкция

Первоначальные проявления токсического эпидермального некролиза неспецифичны: кажущаяся банальная сыпь, лихорадка и жжение в области глаз, рта и гениталий. Сыпь быстро прогрессирует, становясь везикулярной и буллезной на лице и теле. Кожные везикулы объединяются и разрываются при легком трении, обнаруживая обнаженную красную кожу с просачиванием и болью. Поражения слизистой оболочки присутствуют у 85-95% пациентов с вовлечением, по частоте: ротоглотка, глаза, гениталии и анус. Повреждения болезненны и приводят к гиперсаливации, нарушению питания, фотофобии и жжению после мочеиспускания. Высокая температура является постоянным симптомом. Висцеральные проявления также часто встречаются при гематологическом, дыхательном и пищеварительном вовлечении.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз токсического эпидермального некролиза должен включать ветряную оспу на ранних стадиях заболевания, стафилококковый эпидермолиз, стафилококковый синдром обожжённой кожи (связанный с поверхностным пилингом кожи, вызванным специфическим стафилококковым токсином и обычно встречающимся у новорожденных) и, реже, аутоиммунными буллезными заболеваниями (исключается путем изучения биопсии кожи). Кроме того, более ограниченные формы токсического эпидермального некролиза все еще часто ошибочно диагностируются как мультиформная эритема.

Пациенты должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или ожоговый центр. Каузативный препарат вместе с любыми родственными соединениями должны быть противопоказаны пациентам и их близким родственникам (в случае генетической предрасположенности). Преимущества общей кортикостероидной терапии и введения циклоспорина все еще находятся на стадии оценки. Высокие дозы внутривенных иммуноглобулинов являются дорогостоящими и, как представляется, имеют ограниченную эффективность. Важное значение имеет интенсивное симптоматическое лечение: тепло, обезболивание, ежедневные переодевания, профилактика инфекций и симптоматическая терапия (гидратация, питание и гипербарическая кислородная терапия).

Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз

Сотрудники Астраханского государственного медицинского университета представили данные литературы и собственные клинические наблюдения синдрома Лайелла у детей, этиологической причиной которого являлись медикаментозные препараты, часто используемые в педиатрической практике при вирусных инфекциях – 0,05% глазная бонафтоновая мазь, парацетамол. На основе анализа данных литературы и собственных наблюдений предлагается алгоритм лечебных мероприятий у детей с синдромом Лайелла, предусматривающий назначение глюкокортикоидов, иммуноглобулинов для внутривенного введения, гипосенсибилизирующих средств, коррекцию водно-электролитного баланса, местное лечение и др.

Синдром Лайелла является тяжелым иммуноаллергическим заболеванием, представляющим собой острую кожно-висцеральную патологию, протекающую с отслойкой и некрозом эпидермиса, образованием дряблых пузырей и эрозий на коже и слизистых оболочках.

Основная причина развития синдрома Лайелла – генетически обусловленная предрасположенность организма к аллергическим реакциям на инфекционный процесс и назначаемые лекарственные препараты.

По характеру течения выделяют 3 формы синдрома Лайелла. Молниеносная форма встречается у 10% больных, характеризуется поражением кожи (до 90% поверхности тела) и слизистых оболочек, развивающимся в течение нескольких часов, нарушениями сознания (до комы), острой почечной недостаточностью (анурия). Летальность при данной форме достигает 95% в течение 2–3 сут от начала заболевания. Острая форма синдрома Лайелла регистрируется у 50–60% больных, характеризуется некрозом кожных покровов (до 70% поверхности тела), поражением слизистых оболочек. С 3–4-го дня заболевания присоединяются симптомы полиорганной недостаточности (церебральной, легочной, сердечной, почечной, печеночной и др.). При прогрессировании процесса возможно развитие сепсиса. Длительность заболевания при данной форме составляет до 3 нед, а летальность – до 60%.

Благоприятное течение синдрома Лайелла встречается у 30% больных. Клинические проявления максимально выражены к концу 1-й недели заболевания. Площадь поражения поверхности тела составляет не более 50%. Обратное развитие патологического процесса происходит в течение 3–6 нед.

Начало синдрома Лайелла чаще острое. На фоне лихорадки и катаральных явлений в ротоглотке через несколько часов после приема лекарств на коже лица, туловища, конечностей появляются эритематозные или пятнисто-папулезные элементы сыпи, образующие бляшки с быстрым переходом в дряблые пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузыри быстро разрываются, открывая большие, лишенные эпидермиса площади с обрывками эпидермиса по периферии, мокнущей и болезненной поверхностью. Местами эпидермис снимается без видимой предшествующей буллезной реакции, под влиянием малейшего давления (положительный симптом Никольского). В этой стадии отслаивания эпидермиса клиническая картина напоминает диффузный ожог II степени. В местах поражения кожи вокруг рта, носа, глаз скапливается налет, затрудняющий открывание рта и глаз. Поражаются слизистые оболочки. Температура тела достигает 39–40 °С.

В общем анализе крови обычно наблюдается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ. К 3-му дню заболевания определяются повышение уровня среднемолекулярных пептидов в плазме крови, гипопротеинемия, водно-электролитные нарушения и др. По данным бактериологического исследования, содержимое не вскрывшихся пузырей стерильно. В последние годы появилась возможность повысить эффективность лечения и уменьшить число неблагоприятных исходов синдрома Лайелла у больных с поражением поверхности тела 70% и более, что можно продемонстрировать клиническим наблюдением острой формы синдрома Лайелла.

Клиническое наблюдение 1. Ребенок А., 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38 °С, катаральных явлений в ротоглотке (тонзиллофарингит), конъюнктивита. Получал лечение в виде базисной терапии ОРВИ и местно 0,05% глазную бонафтоновую мазь. Спустя 6 ч после использования мази у больного появились пастозность лица, отечность век, усилились симптомы конъюнктивита.

При осмотре состояние тяжелое, в сознании, возбужден. Температура тела 39 °С, озноб, яркая гиперемия конъюнктивы, эритематозная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, которая в течение 2–3 ч трансформировалась в буллы размером 5 см и более с серозным содержимым. Пузыри разрывались, образуя эрозированные, болезненные поверхности с обрывками эпидермиса по периферии. Симптом Никольского положительный. На слизистых оболочках полости рта, глаз имелись эрозии на фоне яркой гиперемии и отечности тканей. Площадь поражения поверхности тела составила 75%. На 2-й день заболевания появились симптомы легочной, сердечной и почечной недостаточности. Температура тела повысилась до 40 °С, появились гнойные выделения из глаз. Конъюнктива век эрозирована с геморрагическими корочками по краю эрозий, затруднения при открывании глаз.

В гемограмме лейкоцитоз 16,7·109л, нейтрофилез (79%) с палочкоядерным сдвигом до 12%, СОЭ 32 мм/ч, гипопротеинемия до 52 г/л, метаболический ацидоз. По результатам коагулограммы констатирована коагулопатия потребления. В моче отмечены умеренная протеинурия, лейкоцитурия. Концентрация прокальцитонина в 2 раза выше нормы. Рентгенографически выявлена очаговая бронхопневмония. Бактериологически из мокроты и очагов на коже и слизистых оболочек выделен Staphylococcus aureus.

Лечение больного проводилось в реанимационном отделении при соблюдении соответствующего температурного режима (28 °С) и максимально стерильных условий. Медикаментозная терапия включала метилпреднизолон из расчета 8 мг/кг, дексаметазон 1 мг кг массы тела в сутки внутривенно до стабилизации состояния (7-й день заболевания) с последующим переходом на таблетированную форму преднизолона из расчета 2 мг/кг массы тела в сутки. Дальнейшее снижение дозы осуществлялось с учетом клинической симптоматики. Общая продолжительность курса преднизолона составила 4 нед. Антибактериальная терапия проводилась цефепимом, ванкомицином, коррекция водно-электролитного баланса – 0,9% раствором натрия хлорида, 5% глюкозой, коррекция гипопротеинемии – плазмой, гемостатическая и антипротеолитическая терапия – контрикалом, антигистаминная – супрастином. Местное лечение: обработка слизистых оболочек глаз стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, ротовой полости – маслом облепихи, дефектов кожи – 1% водным раствором перманганата калия. Для ускорения регенерации роговицы и коньюнктивы применялась глазная форма декспантенола (корнерогель). Проведено 4 процедуры дискретного плазмафереза. Больной выписан из стационара с полным клиническим выздоровлением на 6-й неделе заболевания.

Примером благоприятного течения синдрома Лайелла является следующее наблюдение.

Клиническое наблюдение 2. Ребенок С., 3 лет. Начало заболевания с повышения температуры тела до 37,5 °С, насморка, кашля. Затем температура повысилась до 39 °С, назначен парацетамол. Через 2 ч после приема препарата у ребенка на лице, туловище, конечностях появилась обильная пятнисто-папулезная сыпь с быстрым образованием пузырей и эрозированных поверхностей сначала на лице, а затем и на туловище.

При осмотре состояние больного тяжелое. Температура тела 39,5 °С. Сознание сохранено. На фоне гиперемированной кожи имеются пузыри с серозным содержимым и эрозии размером 3–4 см с обрывками эпидермиса по периферии. Положительный симптом Никольского. На слизистой оболочке полости рта – эрозии. Площадь поражения поверхности тела до 50%. В общем анализе крови определялся лейкоцитоз 12,9·109л, палочкоядерный сдвиг до 7%, СОЭ 15 мм/ч. Гипопротеинемия 59 г/л. В общем анализе мочи протеинурия до 0,2 г/л, ацетонурия.

Проведенная в реанимационном отделении терапия включала метилпреднизолон из расчета 6 мг/кг, дексаметазон 1 мг/кг массы тела в сутки, супрастин, цефтриаксон, коррекцию водно-электролитных нарушений. Местное лечение: обработка слизистых оболочек глаз стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с закапыванием софрадекса, слизистые оболочки рта обрабатывали облепиховым маслом, дефекты кожи – 1% раствором перманганата калия. Через 6 дней от начала заболевания ребенок переведен в отделение аллергологии. В день перевода состояние стабилизировалось, эрозии на коже и слизистых оболочках были в стадии регенерации. Полное выздоровление больного наступило на 23-й день от начала заболевания.

Анализ данных литературы свидетельствует об отсутствии однозначного подхода к терапии синдрома Лайелла у детей в вопросах дозировки глюкокортикоидов и их эффективности, а также относительно местного лечения поражений кожи и слизистых оболочек и др. В настоящее время накоплен опыт успешного лечения пациентов иммуноглобулинами для внутривенного введения. Эффективной и безопасной дозой этих препаратов при синдроме Лайелла у детей считается 0,5–1,0 г/кг/сут. Рекомендуется вводить иммуноглобулин в течение 3 дней подряд. Клинический эффект внутривенных иммуноглобулинов при синдроме Лайелла достигается наличием в них естественных анти-Fas-антител, которые способны ингибировать связывание FasL-лиганда с комплементарным ему рецептором Fas (CD95) и блокировать Fas-опосредованный апоптоз кератиноцитов. Положительная динамика болезни достигается в течение первых 2 сут с момента введения иммуноглобулина в виде прекращения высыпаний, отсутствия прогрессирования эксфолиации эпидермиса.

Данные литературы и собственные наблюдения позволяют выделить ряд основных принципов, которые определяют тактику ведения больных с синдромом Лайелла:

  • проведение лечения в отделении реанимации, в максимально стерильных условиях, при температуре окружающей среды 28 °С, до улучшения состояния с последующим переводом больного в отделение аллергологии;
  • обязательное назначение глюкокортикоидов от 5 до 10 мг/кг массы тела (по преднизолону) в зависимости от формы болезни (внутривенно) с последующим снижением дозы и переходом на таблетированный препарат;
  • комбинированная терапия глюкокортикоидами и иммуноглобулином для внутривенного введения; • назначение гипосенсибилизирующих препаратов (супрастин, тавегил и др.);
  • коррекция водно-электролитного баланса (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы), гипопротеинемии (плазма);
  • проведение плазмафереза в начале заболевания;
  • парентеральное питание с последующим переходом на обычное с расширением диеты и исключением аллергенных продуктов.
  • профилактика бактериальных осложнений (антибиотики цепоринового ряда, ванкомицин), при наличии бактериальных осложнений назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенного возбудителя;
  • местное лечение: обработка слизистых оболочек глаз стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, слизистых оболочек полости рта – хлоргексидином, мирамистином; назначение глазных капель с глюкокортикоидами, софрадекса и др.; в фазе регенерации – полоскания настойками ромашки, зверобоя, обработка облепиховым маслом; обработка кожных поражений стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, 1% раствором перманганата калия, хлоргексидином; использование раневых покрытий с нанокристаллическим серебром (актиокат, атрауман и др.).

Возможными последствиями перенесенного заболевания являются рубцовые изменения кожи, сращение слизистых оболочек, век, рост ресниц в сторону глазного яблока или второй ряд ресниц, нарушения зрения.

Заключение

Авторы работы ставили перед собой целью обратить внимание врачей на актуальность проблемы синдрома Лайелла у детей как одного из наиболее тяжелых заболеваний токсико-аллергического характера, представляющего реальную угрозу для жизни, а также представить существующие методы лечения данной патологии, позволяющие предотвратить развитие угрожающих жизни ребенка осложнений и улучшающие прогноз заболевания.

Ссылка на основную публикацию