Ретрохориальная гематома: причины, симптомы, диагностика, лечение, последствия

Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?

Гематома на ранних сроках беременности. Чего опасаться, как избежать и многое другое в статье акушер-гинеколога, репродуктолога GMS ЭКО Кикиной Юлии.

В этой статье мы расскажем вам об очень важной теме — гематомах на ранних сроках беременности. Появляются они, как вы знаете, довольно часто и приносят очень много тревог. Говорить мы будем с , репродуктологом GMS ЭКО Кикиной Юлией Алексеевной .

После наступления долгожданной беременности хочется верить, что все проблемы позади, и наш малыш уже с нами! Но наступает очень сложный период вынашивания беременности, который тоже полон подводных камней и стрессов, с которыми приходится сталкиваться женщине. Одна из самых страшных ситуаций для беременной женщины — появление кровянистых выделений из половых путей . В этом случае, бросая все свои дела, женщина в ужасе мчится к врачу, чтобы убедиться, что малыш жив, находится в полости матки. И часто слышит после ультразвукового исследования вердикт «Ретрохориальная гематома». Что же это за патология, почему она появляется, насколько она опасна — об этом мой сегодняшний рассказ.

Ретрохориальная гематома — это скопление в крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).

Чаще всего это происходит вследствие угрозы прерывания беременности, когда, например в ответ на повышение тонуса матки, плодное яйцо частично отслаивается от ее стенки, начинается небольшое кровотечение, но кровь останавливается и остается в полости отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть вследствие прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.

Причины

Существует множество причин, которых возникает данная проблема, поэтому предупредить ее появление практически невозможно. Среди самых частых причин ее формирования можно выделить следующие:

  • механическое воздействие на низ живота (например, травмы, ушибы);
  • гормональная недостаточность (дефицит прогестерона);
  • генетические аномалии эмбриона (пороки развития);
  • стрессы;
  • тяжелая физическая нагрузка;
  • заболевания матки (хронический эндометрит, эндометриоз, миома, пороки развития матки (перегородка, удвоение, дополнительный рог и проч.);
  • нарушения свертывающей системы крови;
  • аутоиммунная агрессия (например, антифосфолипидный синдром);
  • инфекции, передающиеся половым путем ;
  • патология сосудов.

А также, формированию гематомы может способствовать шум и вибрация (профессиональный фактор) и даже экология.

Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она является случайной находкой при УЗИ, не сопровождаясь никакими симптомами. Наличие или отсутствие симптомов во многом связано с расположением гематомы: если она расположена высоко, в области дна матки, она никак себя не проявляет, возможны только небольшие ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она часто опорожняется и «пугает» женщину кровянистыми выделениями из половых путей. Порой эти выделения могут быть достаточно обильными, особенно если при формировании гематомы произошло повреждение сосуда маточной стенки. И кровь при этом выделяется жидкая и алая.

Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются как это не странно звучит, хорошим прогностическим признаком, поскольку таким образом гематома опорожняется и исчезает. Если же выделения из половых путей обильные и алые, это уже серьезная ситуация — это может говорить об увеличении участка отслойки, и соответственно, о повышении риска угрозы прерывания беременности.

Диагностика

Определить наличие ретрохориальной гематомы можно с помощью УЗИ, на котором врач определяет утолщение маточной стенки (повышение тонуса матки); изменение формы плодного яйца, вследствие давления на него утолщенного участка мышцы матки (плодное яйцо становится вытянутой формы) и, собственно, саму ретрохориальную гематому (ее размеры, место расположения и увеличение или уменьшение при повторном обследовании).

Лечение при ретрохориальной гематоме

Лечить ретрохориальную гематому рекомендуется, в основном, потому что только там можно обеспечить реально полный физический покой и отсутствие всяческой нагрузки. Никакие обещания «все время лежать» дома реализовать невозможно — всегда найдется куча неотложных домашних дел, которые захочется сделать — от уборки до стирки. Кроме того, в стационаре в любой момент могут оказать экстренную помощь — внутривенное введение гемостатиков, например. Если возможности лечь в стационар нет, то стоит рассмотреть вариант дневного посещения клиники или же остаться на дней у нас.

Рекомендован постельный режим , при этом с целью восстановления оттока крови советуют лежать, подложив под область таза валик, например из свернутого одеяла. Для профилактики застойных явлений в кишечнике рекомендуется соблюдать диету : исключить бобовые, острые блюда; продукты закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и повышает тонус матки, чем способствует усилению угрозы прерывания беременности и увеличению размеров гематомы. Также для снижения рисков повышения тонуса матки нужно ограничить употребление крепкого чая и кофе.

Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови, за счет которых останавливается кровотечение, и гематома перестает расти (транексам, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, которого гематома может нарастать, применяются спазмолитики (, метацин, свечи с папаверином). С целью нормализации гормональной регуляции в организме применяется метаболическая витаминотерапия. Используются препараты прогестерона. При этом схема и путь введения подбирается врачом индивидуально, это могут быть как препараты для внутримышечного введения (масляный раствор прогестерона), так и свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). Надо заметить, что при появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально. Эффективность его при этом не снижается!

Лечение как правило продолжается от 2 до 4 недель, по показаниям проводится повторно в критические сроки (12–14, 20–24, 28–32, 36–38 недель). Рассасывание гематомы обычно происходит от до недель.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути, особенно, если гематома возникла на ранних сроках беременности. Но к сожалению, частичная отслойка хориона также может стать причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Риск повышается при кровотечении, возникшем в 7–12 недель беременности, в этой ситуации беременность может перестать развиваться в 5–10% случаев. Ретроплацентарная гематома, возникшая на более поздних сроках беременности, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, сопровождается риском самопроизвольных выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, развития недостаточности.

Еще одним важным прогностическим признаком являются размеры гематомы — прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы более 60 см³ или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Выводы:

  1. Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной, случайной находкой на УЗИ.
  2. Мажущие сукровичные выделения из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы — благоприятный симптом ее опорожнения.
  3. Даже при отсутствии кровянистых выделений из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы необходим полный физический покой и адекватная комплексная терапия (наиболее эффективная — в условиях стационара).
  4. Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении в большинстве случаев проходит без последствий.
  5. Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока беременности, на котором она появилась, ее расположения, ее размеров.

И самое главное, при наличии подобного осложнения не паниковать, а строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Тогда у Вас будут все шансы благополучно и счастливо доносить и самостоятельно родить здорового малыша!

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома – это патологическое состояние раннего срока гестации, характеризующееся скоплением крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, отслойкой хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Проявляется кровянистыми выделениями из влагалища, схваткообразной болью внизу живота, иногда протекает бессимптомно и обнаруживается случайно во время планового инструментального исследования. Диагностируется на основании анализа жалоб беременной, результатов клинического осмотра и ультрасонографии. Лечение консервативное – покой, лекарственные препараты.

МКБ-10

Ретрохориальная гематома

Общие сведения

Ретрохориальная гематома – скопление крови в ретрохориальном пространстве, сопровождающееся частичным отторжением плодного яйца. Если ранее гематому считали предиктором грядущей плацентарной недостаточности, в современном акушерстве нарастает тенденция относить её к первичному проявлению данной патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, с гематомой связано 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы даже при адекватном лечении нередко приводят к спонтанному аборту, а при прогрессировании беременности значительно повышают вероятность развития акушерских и перинатальных осложнений.

Ретрохориальная гематома

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до настоящего времени точно не изучены. Кровоизлияние между оболочками является следствием поверхностной инвазии трофобласта. Такое состояние чаще всего обусловлено неадекватной готовностью к имплантации эндометрия и бластоцисты ввиду изменения количества и качества гормонов, продуцируемых яичниками, поражения рецепторного аппарата эндометрия и нарушения иммунной регуляции.

Считается, что ведущим этиологическим фактором является недостаточность лютеиновой фазы и связанный со сниженной продукцией прогестерона иммунный конфликт матери и эмбриона. Это объясняет наибольшую частоту встречаемости патологии при беременностях, развившихся после овариальной стимуляции (при экстракорпоральном оплодотворении, у женщин с гиперандрогенией), сопровождающихся недостаточностью жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

  • Инфекции. Возникновение внутриматочной гематомы на раннем сроке нередко связано с хроническим аутоиммунным эндометритом, пусковым фактором которого становится инфекция. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе, являющемся источником неспецифической инфекции, и вирусном поражении. Контаминация вирусом (герпеса, Коксаки, прочих энтеровирусов, цитомегаловируса) клеток цитотрофобласта делает их мишенью иммунной атаки организма.
  • Акушерский анамнез. У женщин, ранее перенёсших операцию кесарева сечения, иные хирургические вмешательства на матке или неоднократные выскабливания эндометрия, риск повышен ввиду возможного попадания инфекционного агента в полость матки и структурных повреждений, вследствие которых нарушается процесс формирования эндометрия, уменьшается количество прогестиновых рецепторов, что негативно влияет на модуляцию клеточного иммунного ответа. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.
  • Другие маточные факторы. К неполноценной предгравидарной трансформации эпителия могут приводить аномалии развития матки. Вероятность возникновения патологии увеличивается при миомах (преимущественно – субмукозных узлах).
  • Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия у матери, врождённые нарушения свёртывания крови, проявляющиеся тромбофилией, хронический ДВС-синдром. Эти патологические изменения потенцируют снижение продукции гормонов и синтеза иных белков формирующейся плацентой.
  • Специфические иммунные состояния. Отмечается преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа, маркёрами которого могут быть псориаз, контактный дерматит, органоспецифические иммунные поражения и привычное невынашивание. Одной из причин развития гематомы с отслойкой хориона считается близкая гистологическая совместимость супругов.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), бытовые и производственные факторы (загрязнение атмосферы, воздействие низких или высоких температур, сильного шума, пониженное или несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее восемнадцати, более тридцати лет), хорионбиопсия, травмы. Чаще повреждение сосудов провоцирует тупая травма живота, длительное воздействие вибрации.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы до сих пор неизвестен. Если ранее считалось, что гематома является следствием отслойки яйца и ампутации сосудов, в настоящее время понятие причинно-следственной связи радикально изменилось. Предполагается, что патология связана с неполноценностью гестационной перестройки спиральных артерий матки, вследствие которой в межворсинчатом пространстве устанавливается ранний постоянный кровоток.

Во время первой волны (на пятой-седьмой неделе гестации) инвазии цитотрофобласт внедряется в спиральные артерии эндометрия, процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов с их последующим замещением фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, способность к сокращению утрачивается, в их устьях четырёхкратно снижается давление крови. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза, поддержания полноценного жизнеобеспечения плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, полностью перекрывая просвет 20-50% сосудов и не допуская контакта межворсинчатого пространства с материнской кровью на первом этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна стенок замещаются фибрином лишь частично, давление в них повышено, цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, неполноценны, в результате чего маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Ввиду слабой васкуляризации ворсины хориона в этот период не готовы к приёму артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, чем обусловлено их повреждение и образование гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

При поступлении небольшого объёма крови, слабом поражении ткани гематома со временем разрешается, продолжается развитие плаценты и эмбриона. Нарастание кровотечения из спиральных артерий приводит к росту образования, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта вследствие оксидативного стресса, гибели эмбриона, самопроизвольному аборту.

Классификация

С учетом размеров, определенных в ходе ультразвукового исследования, гематомы классифицируют как маленькие (занимающие до 20% маточной площади плодного яйца), средние (20-50%), крупные (свыше 50%). По расположению выделяют корпоральные (находящиеся в области стенок, дна матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие, а также супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный исход – маленький объём не влечёт масштабной отслойки, а расположение вблизи с цервикальным каналом способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния формируются на 5-7 неделе гестации, поздние – на восьмой-одиннадцатой. Гематомы также различают по стадиям развития:

  • Неорганизованные. «Свежие» гематомы, возникшие сразу после кровоизлияния, представляют собой полость, заполненную жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. В случае продолжения кровотечения, отсутствия оттока содержимого гематома увеличивается в размерах, отделяя плодное яйцо от матки.
  • Организованные. Организация гематомы свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение у 70% беременных наблюдается через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных больных наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения свидетельствуют об организации гематомы. Частым симптомом считаются схваткообразные боли внизу живота. Болевым синдромом обычно сопровождается корпоральные гематомы, кровянистыми выделениями – супрацервикальные. Общее самочувствие остаётся без изменений. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение самочувствия нередко являются признаками начинающегося аборта – состояния, требующего срочной госпитализации.

Осложнения

Наиболее неблагоприятными исходами патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Гематома, особенно крупная, сопровождающаяся кровянистыми выделениями, нередко становится предвестником будущих осложнений. Ретрохориальная гематома повышает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе гестации и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты увеличивается в 2-2,5 раза, преэклампсии – в 4. Также существуют риски для плода – у младенцев матерей, перенёсших гематому в начале беременности, в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития, дистресс-синдром.

Читайте также:  Таблетки Мукалтин и грудное вскармливание: что следует знать кормящим мамам?

Диагностика

Диагностические мероприятия проводятся акушером-гинекологом. Внутриматочная гематома дифференцируется с угрозой выкидыша, вызванной другими причинами, внематочной беременностью, пузырным заносом, опухолями шейки и тела матки. Важным этапом является выяснение причины развития патологии. Диагноз устанавливается на основании данных следующих исследований:

  • Клинический осмотр. По результатам опроса больной и общего осмотра врач диагностирует беременность (если пациентка ранее не была поставлена на учёт), а по субъективным признакам может заподозрить гематому. При гинекологическом исследовании по состоянию шейки матки и интенсивности кровотечения (если таковое имеет место) устанавливается стадия возможного аборта.
  • Ультрасонография. Гематома определяется в ходе УЗИ матки как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона, нарушение его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. С этой целью осуществляют бактериальное исследование влагалищного мазка, диагностические гормональные тесты (уровень эстрогенов и прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона) ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Тем не менее, уточнить этиологию удаётся далеко не всегда.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение консервативное, проводится амбулаторно или в условиях стационара (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение и пролонгирование гестации, в случае его гибели производится искусственное прерывание беременности. Отслойка хориона расценивается как угрожающий аборт. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой), этиотропное лечение:

  • Гемостатическая терапия. Для купирования кровотечения применяется транексамовая кислота, средство, обладающее как кровоостанавливающим, так и противовоспалительным действием, использование которого не приводит к выраженным изменениям в системе гемостаза.
  • Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон действует сразу в нескольких направлениях, обеспечивая иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижая тонус матки. Кроме того, препарат эффективно предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин, вызвавших патологию (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме во многом зависит от возможности выявления и устранения причин патологии, своевременного начала лечения. Важнейшим аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка – комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мероприятиям относится избегание искусственных абортов, бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание и потребление витаминов, рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика заключается в постоянном акушерском мониторинге.

1. Ретрохориальная гематома. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и терапии/ Ковалева Ю.В.// Журнал акушерства и женских болезней – 2013 – №4.

2. О роли отдельных продуцентов ворсин плаценты в патогенезе ретрохориальной гематомы при неразвивающейся беременности/ Груздев С.А., Милованов А.П., Калашников А.С., Хайруллин Р.М.// Фундаментальные исследования – 2013 – №7.

3. Морфологические особенности гестационной перестройки спиральных артерий в первом триместре беременности при незрелости плаценты/ Гриневич В.Н.// Фундаментальные исследования – 2011 – №5.

Ретрохориальная гематома: причины, симптомы, диагностика, лечение, последствия

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Ретрохориальная гематома (РХГ)

2. Синонимы:
• Субхориальная гематома

3. Определения:
• Гематома в субхориальном пространстве, прилегающая к плодному яйцу
• Кровотечение из ветвистого хориона в более поздние сроки в I триместре

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о Серповидное скопление жидкости между плодным яйцом и стенкой матки

(Слева) Курсоры установлены для измерения обширной, похожей на объемное образование, округлой РХГ. РХГ в данном случае напоминает миому во время беременности, однако в пользу диагноза гематомы свидетельствуют клинические проявления и отсутствие внутреннего кровотока.
(Справа) При контрольном исследовании через несколько недель субхориальная гематома повторяет контур матки. Она уменьшилась, приобрела форму линзы, стала практически анэхогенной.
(Слева) При УЗИ в поперечной плоскости видна гиперэхогенная, недавно возникшая РХГ, напоминающая объемное образование. Плодное яйцо сдавлено гематомой. Во время данного исследования эмбрион был, жив, беременность закончилась рождением здорового ребенка. Округлая гиперэхогенная РХГ представляет собой сгусток крови, который впоследствии сжался и растворился.
(Справа) При ЦДК видна обширная бессосудистая гематома окружающая плодное яйцо. В месте прикрепления видны мелкие сосуды хориона. Удивительно, но эта беременность также закончилась рождением здорового ребенка.
(Слева) Данное маленькое плодное яйцо деформировано гипоэхогенной и гиперэхогенной гематомами, вероятно, возникшими в разное время. Внутренняя анатомия плодного яйца нарушена, имеется тонкая гиперэхогенная линия, возможно, соответствующая пустому амниону. Эта беременность закончилась выкидышем.
(Справа) При ТВУЗИ в сагиттальной плоскости видна РХГ, уходящая в слегка расширенный цервикальный канал. Плодное яйцо деформировано и не содержит ни эмбриона, ни желточного мешка. Через несколько часов у пациентки произошел самопроизвольный выкидыш.

2. УЗИ при ретрохориальной гематоме (РХГ):
• Проявления РХГ зависят от давности кровотечения:
о Недавно возникшая гематома гиперэхогенна:
– Имеет такую же эхогенность, как плодное яйцо или ветвистый хорион
о Со временем гематома становится гипоэхогенной/ан-эхогенной:
Скопление жидкости со сложной структурой
Фибрин образует нити, похожие на перегородки
о Большинство РХГ рассасываются, а беременность заканчивается рождением здорового ребенка
• Форма различна:
о Округлая, напоминает объемное образование
о Криволинейная/имеющая форму линзы, повторяющая контур матки
• Признаки, связанные с неблагоприятным прогнозом:
о Обширная гематома:
– >50% окружности плодного яйца, объем >30 см 3
– Деформированное плодное яйцо, нарушение его внутренней анатомии
о Брадикардия: ЧСС эмбриона о Расширение цервикального канала → самопроизвольный выкидыш
• ЦДК может помочь визуализировать РХГ отдельно от плодного яйца

в) Дифференциальная диагностика ретрохориальной гематомы (РХГ):

1. Беременность двойней:
• Второе плодное яйцо может напоминать РХГ
• Показано динамическое наблюдение с целью визуализации в плодном яйце развивающегося желточного мешка/эмбриона

2. Ложное плодное яйцо:
• В настоящее время не рекомендуется использовать этот термин из-за его неточности и некорректности
• Представляет собой кровь, скопившуюся в центре полости матки
• Поищите объемное образование в придатках и гиперэхогенную жидкость в позадиматочном пространстве

3. Хориоамниотическая сепарация:
• Амнион визуализируется отдельно от стенки матки
• Край плаценты остается прикрепленным

(Слева) В данном случае атипичная субхориальная гематома располагается в предплацентарном субхориальном пространстве, около места прикрепления пуповины, имеет границу жидкость-жидкость, разделяющую компоненты гематомы различной плотности. По данным энергетической допплерографии кровоток в гематоме отсутствует. Место прикрепления плаценты к матке без патологических изменений. Гематома имела бессимптомное течение.
(Справа) При ЦДК у другой пациентки с обширной РХГ установлено отсутствие кровотока в гематоме. ЦДК и энергетическая допплерография помогают отличить гематому от плаценты и миометрия.
(Слева) При ТАУЗИ в полости матки визуализируются два скопления жидкости, напоминающих по виду беременность двойней. Нижнее заднее скопление представляет собой РХГ.
(Справа) РХГ напоминает деформированное плодное яйцо дихориальной двойни с желточным мешком. При контрольном исследовании РХГ стала практически анэхогенной и приобрела форму линзы. РХГ может напоминать беременность двойней и наоборот.
(Слева) В этом случае на фоне беременности дихориальной двойней видна организующаяся гематома, расположенная вдоль задней стенки матки, между двумя плодными яйцами.
(Справа) Позднее у этой же пациентки между оболочками, разделяющими дихориальную диамниотическую двойню, наблюдалось скопление анэхогенной жидкости В Возможно, жидкость представляла собой анэхогенные компоненты крови из застарелой РХГ, которая образовалась на более ранних сроках беременности.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Кровотечение из участка имплантации ткани трофобласта

2. Стадирование, градация и классификация ретрохориальной гематомы (РХГ):
• Сравнение размеров РХГ и плодного яйца:
о Маленькая РХГ охватывает о Средняя РХГ охватывает 20-50% окружности плодного яйца
о Обширная РХГ охватывает >50% окружности плодного яйца
• Оценка объема РХГ (длина х ширина х глубина/2):
о Объем >30 см 3 связан с 50% частотой выкидыша
о Объем >60 см 3 связан с 93% частотой выкидыша

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Наиболее частые субъективные и объективные симптомы:
о Бессимптомное течение (РХГ как случайная находка)
о Угрожающий выкидыш/самопроизвольный выкидыш
о Оперативное вмешательство в анамнезе (процедура биопсии ворсин хориона)

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о РХГ встречается у 2% беременных в I триместре
о РХГ выявляется у 20% пациенток с кровотечением из половых путей
о Частота РХГ при беременностях после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 2 раза выше

3. Естественное течение и прогноз:
• Хороший прогноз при наличии живого эмбриона и маленькой РХГ:
о >90% беременностей заканчиваются рождением здорового ребенка
• Сомнительный прогноз при обширной РХГ:
о Частота выкидышей достигает 25% даже при визуализации живого эмбриона
о Отслойка >50% плодного яйца/ветвистого хориона характеризуется наибольшей частотой выкидышей
• Плохой прогноз при наличии сопутствующей брадикардии у эмбриона:
о Частота выкидышей – 80%
• Если шейка матки раскрыта, происходит выкидыш:
о Независимо от наличия РХГ
о Клинический диагноз, но можно увидеть и с помощью УЗИ
• Сопутствующие заболевания матери/плода:
о Отслойка плаценты (↑ риска в 2,6-5,7 раза)
о Преждевременные роды (↑ риска в 1,3 раза)
о Повышенный уровень α-фетопротеина в плазме крови матери

4. Лечение ретрохориальной гематомы:
• Наблюдение и поддержка матери
• Контроль через короткие промежутки времени в случае ранней и обширной РХГ:
о Поиск признаков жизнеспособной беременности
о Эхогенность и размеры гематомы должны ↓
• Контрольные измерения роста плода в случае обширной РХГ:
о ↑ риск плацентарной недостаточности

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Наличие живого эмбриона – самый обнадеживающий признак
• Поищите классические признаки жизнеспособной беременности
• Будьте бдительны, беременность двойней напоминает РХГ и наоборот

ж) Список использованной литературы:
1. Asato К et al: Subchorionic hematoma occurs more frequently in in vitro fertilization pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 181:41-4, 2014
2. Ozkaya E et al: Significance of subchorionic haemorrhage and pregnancy outcome in threatened miscarriage to predict miscarriage, preterm labour and intrauterine growth restriction. J Obstet Gynaecol. 31(3):210-2, 2011
3. Tuuli MG et al: Perinatal outcomes in women with subchorionic hematoma: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 117(5): 1205-12, 2011
4. Dighe M et al: Sonography in first trimester bleeding. J Clin Ultrasound. 36(6):352-66, 2008

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 13.9.2021

Ретрохориальная гематома

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ретрохориальная гематома образуется из-за отторжения плодного яйца на месте которого возникает полость со свернувшейся кровью. Гематома – это синяк, который при здоровом организме самостоятельно рассасывается. Предлагаем вам узнать о причинах появления данного заболевания, основных симптомах, диагностике и методах лечения.

Ретрохориальная гематома появляется из-за особенностей функционирования женского организма. Зачастую данную патологию связывают с гормональной перестройкой, но точно сказать, что вызывает появление ретрохориальной гематомы в первые месяцы беременности очень сложно. Диагностировать ее и назначить эффективное лечение может только гинеколог. Самостоятельно лечить заболевание категорически нельзя, так как это может стать причиной выкидыша.

trusted-source

[1]

Код по МКБ-10

Причины ретрохориальной гематомы

Причины ретрохориальной гематомы до конца не изучены. Но ее появление может быть связано с гормональными сбоями и нарушениями в женском организме (гормональная перестройка это неотъемлемая часть беременности), высокими физическими нагрузками, заболеваниями и воспалительными процессами мочеполовой системы.

Не смотря на то, что она может возникнуть по вышеописанным причинам, точно определить, что спровоцировало ее появление и предупредить это, практически невозможно. У некоторых больных, ретрохориальная гематома появляется из-за анатомических особенностей строения половых органов. Возможные причины заболевания устанавливают после полного обследования и проведения диагностики.

trusted-source

[2], [3], [4], [5]

Симптомы ретрохориальной гематомы

Симптомы ретрохориальной гематомы позволяют диагностировать заболевание и начать лечение. Основные и часто встречающиеся симптомы заболевания, это коричневые выделения. Кроме выделений, у женщины могут возникать тянущие боли внизу живота. Данный симптом спровоцирован развитием или же рассасыванием гематомы. Выделения говорят о том, что она начала рассасываться и постепенно выводится из организма. Но, не смотря на это, обязательным является посещение гинеколога. Врач поможет облегчить симптоматику заболевания и назначит лечение.

trusted-source

[6], [7]

Ретрохориальная гематома при беременности

Ретрохориальная гематома при беременности диагностируется по своеобразной симптоматике. У женщины появляются боли внизу живота, и мажущие коричневые выделения, которые становятся причиной опасений и страхов за будущего малыша.

Но не стоит паниковать, так как ретрохориальная гематома при беременности встречается у многих будущих мам и отлично поддается лечению. Она образуется в момент отслоения плодного яйца от хориона. Чаще всего заболевание возникает в первые месяцы беременности. На месте отслоения образуется полость со свернувшейся кровью. При выявлении данного заболевания гинеколог назначает щадящее и эффективное лечение, для того, чтобы беременность прошла без осложнений.

trusted-source

[8], [9]

Ретрохориальная гематома без выделений

Ретрохориальная гематома без выделений бывает на ранней стадии развития заболевания. Но вместо выделений о ее появлении говорят другие симптомы. Прежде всего, это тянущие боли внизу живота. Обратите внимание, что появление выделений свидетельствует о рассасывании гематомы, а вот их отсутствие вызывает ряд опасений.

Если в первом триместре беременности вас стали беспокоить боли внизу живота, но они не сопровождаются коричневыми выделениями, немедленно обратитесь к гинекологу, так как причина болей может быть ретрохориальная гематома. В этом случае гинеколог проводит ультразвуковое исследования для диагностики заболевания и назначает лечение, которое позволит ей рассосаться.

Читайте также:  Язва двенадцатиперстной кишки: причины, симптомы и лечение

trusted-source

[10]

Ретрохориальная гематома в стадии организации

Ретрохориальная гематома на стадии организации говорит о том, что заболевание проходит. Стадия организации – это свидетельство того, что опасность миновала, и женщина может спокойно наслаждаться течением беременности. Ретрохориальная гематома на стадии организации должна сопровождаться коричневатыми мажущими выделениями. Намного хуже, если выделения кровянистые, то есть красного цвета. В этом случае, женщине требуется немедленная медицинская помощь.

Обратите внимание, если вам поставили диагноз ретрохориальная гематома в стадии организации, то это хорошо, так как означает, что синяк рассасывается. Но этот процесс может сопровождаться болями внизу живота.

trusted-source

[11]

Гематома головного мозга – симптомы и лечение

Что такое гематома головного мозга? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Яковлева Д. В., нейрохирурга со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Яковлева Д. В. работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Яковлев Дмитрий Вячеславович, нейрохирург - Белгород

Определение болезни. Причины заболевания

Гематома головного мозга — это грозное патологическое состояние, при котором кровь изливается из повреждённого сосуда внутрь черепной коробки. Скапливаясь во внутричерепном пространстве или в веществе головного мозга, кровь сдавливает мозг и повреждает его. Стремительно появляются и прогрессируют неврологические симптомы, столь же быстро, а иногда и молниеносно, гематома приводит к угнетению сознания, вплоть до комы. Данное состояние является тяжёлым и зачастую угрожает жизни, поэтому требует своевременной диагностики и лечения [1] .

Гематома головного мозга

Согласно зарубежным источникам:

  • ежегодно инсульт головного мозга с формированием гематомы случается у 2400 человек из 1 млн жителей западных развитых стран ;
  • из них более 700 человек ежегодно погибает;
  • менее половины из этих 2400 человек восстанавливаются и способны полноценно обслуживать себя [11] .

Причины развития гематомы головного мозга:

  • Основная — артериальная гипертензия и атеросклеротическая болезнь[2] . Риск инсульта с формированием гематомы среди пациентов с артериальной гипертензией составляет 60 %;
  • Пороки развития сосудов головного мозга. К ним относят аневризму (выпячивание стенок мозговых артерий) и артериовенозную мальформацию (патологическое переплетение артерий и вен).

Аневризма головного мозга

  • Опухоли головного мозга, воспалительные заболевания сосудов, нарушения свёртывающей системы крови с повышением кровоточивости.
  • Препараты, повышающие кровоточивость: антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики. Эти медикаменты назначают пациентам со склонностью к образованию тромбов и после тяжёлых шунтирующих операций. Приём лекарств необходим, но риск развития гематомы головного мозга при этом возрастает.
  • Черепно-мозговые травмы. Гематомы возникают в 55 % всех случаев черепно-мозговых травм и являются причиной 2/3 смертей при данных повреждениях [12] . Травмы мозга — одна из самых частых причин смерти в развитых странах. По статистике они находятся на третьем месте после летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии [7] .

Причины развития гематом головного мозга зависят от возраста пациента:

  • у детей — пороки развития сосудов головного мозга и болезни системы крови [3] ;
  • у молодых взрослых — артериальная гипертензия, алкогольная и наркотическая интоксикации;
  • у лиц среднего и пожилого возраста — артериальная гипертензия, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы.

Сосудистая мальформация

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гематомы головного мозга

Гематома головного мозга проявляется различными способами. Симптомы делятся на две группы:

1. Общемозговые — головная боль, головокружение, тошнота или рвота. Вызваны значительным повышением внутричерепного давления.

2. Очаговые — слабость в руке или ноге, нарушение зрения или движений глаз и др. Напрямую зависят от расположения гематомы.

Симптомы острой нетравматической гематомы:

  • интенсивная головная боль, вызванная физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением, повышенным артериальным давлением [3] ;
  • тошнота, рвота;
  • нарушение речи;
  • слабость в руке или ноге;
  • асимметрия лица;
  • крайне важные и тяжёлые признаки — судороги, кратковременная потеря или стойкое угнетение сознания, кома;
  • пульсирующий шум в голове, нарушение координации или зрения, икота.

Патогенез гематомы головного мозга

К кровоизлиянию могут приводить травмы и различные заболевания. Однако при патологии всегда повреждается кровеносный сосуд и внутри или снаружи от вещества головного мозга скапливается кровь, для которой в норме нет места. Она сдавливает головной мозг и повреждает его отделы.

При внутримозговом кровоизлиянии гематома может формироваться в больших полушариях головного мозга и мозжечке. Расположение влияет на клиническую картину и косвенно указывает на причину кровоизлияния:

  • гематомы, вызванные повышенным артериальным давлением, располагаются в глубоких отделах полушарий головного мозга вблизи таламуса или в мозжечке;

Гематома мозжечка

  • более поверхностно локализованы гематомы, связанные с разрывом аневризм головного мозга, амилоидной ангиопатией (заболеванием мелких сосудов мозга), длительным приёмом препаратов, влияющих на свёртываемость крови, кавернозной ангиомой (сосудистой опухолью) или кровоизлиянием в опухоль;

Амилоидная ангиопатия

  • для артериовенозных мальформаций характерно расположение гематомы под корой головного мозга, а также прорыв крови в полость между мозговыми оболочками.

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство

Классификация и стадии развития гематомы головного мозга

Все гематомы головного мозга подразделяются на две группы:

  • нетравматические, или спонтанные;
  • травматические, возникшие при травме.

По локализации во внутричерепном пространстве выделяют:

  • эпидуральные гематомы — располагаются между внутренней поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой;
  • субдуральные — локализованы между твёрдой мозговой оболочкой и веществом головного мозга;
  • внутримозговые гематомы — залегают в веществе головного мозга.

Виды гематом

По срокам давности гематомы головного мозга подразделяются на три типа:

  • острые — обнаружены в течение трёх суток после возникновения;
  • подострые — выявлены через 3-21 день после травмы;
  • хронические — после травмы и появления гематомы прошло более 21 дня.

Врач может определить приблизительный возраст гематомы по снимкам компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). От срока давности зависит выбор методов лечения.

По глубине расположения гематомы делятся на два вида:

  • поверхностные (подкорковые);
  • глубокие (в центральных отделах полушария).

Внутримозговые кровоизлияния, приводящие к гематомам, разделяют на две группы:

  • первичные, вызванные артериальной гипертензией (70-90 % всех внутримозговых гематом) [9] ;
  • вторичные, связанные с нарушениями свёртываемости крови, сосудистой патологией и кровоизлиянием в опухоль.

Существует два механизма развития кровоизлияния:

  • излившаяся кровь расслаивает вещество головного мозга и формирует полость с жидкой средой и кровяными свёртками;
  • кровь пропитывает вещество мозга, перемешиваясь с ним.

Осложнения гематомы головного мозга

Внутричерепная гематома как частое последствие черепно-мозговых травм вызывает ряд нарушений, связанных с работой мозга. Так как череп является замкнутой жёсткой костной структурой, он не способен растягиваться и увеличиваться в объёме. Поэтому образовавшееся внутри черепной коробки скопление крови давит на головной мозг, спинномозговую жидкость и сосуды головного мозга, вытесняя и занимая их место. Именно из-за этого состояние пациента осложняется ещё сильнее [4] [5] .

Сдавление мозга гематомой

Вне зависимости от того, вызвана гематома травмой или заболеванием, проявление патологии схожее. Гематома вызывает следующие нарушения:

  • Двигательные и чувствительные нарушения, например в ногах и руках. Возникают вследствие ограниченного проведения нервных импульсов.
  • Гибель клеток мозга и отёк в результате сдавления сосудов головного мозга, ухудшения кровоснабжения и оттока крови.
  • Смещение участков головного мозга.
  • Повышение внутричерепного давления.
  • Нарушение движения спинномозговой жидкости внутри черепа.
  • Самое опасное последствие — вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Это приводит к остановке дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Все вышеперечисленные процессы взаимосвязаны и влияют друг на друга. Последствия различаются в зависимости от объёма гематомы, расположения, наличия прорыва крови в желудочковую систему, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и других факторов. В самом худшем варианте — это смерть.

Часто после травмы головы с повреждением сосудов гематома развивается в течение трёх часов. Однако известны случаи отсроченных гематом, возникших через 72 часа. Невозможно точно указать время, когда гематома начнёт ухудшать состояние пациента, так как это зависит от её объёма. Малые гематомы, расположенные вне зон, регулирующих деятельность мышц и органов чувств, могут остаться незамеченными без проведения КТ и МРТ исследований.

Диагностика гематомы головного мозга

Как правило, пациенты или их родственники (если пациент находится в бессознательном состоянии) сперва сталкиваются не с неврологом или нейрохирургом, а с врачом скорой помощи, общей практики или терапевтом. Врач предполагает наличие внутричерепного кровоизлияния на основании состояния пациента, жалоб и сведений, полученных от него и сопровождающих лиц. В некоторых случаях определить гематому оказывается сложной задачей, и дальнейшую диагностику проводят врач-невролог или нейрохирург.

Для определения степени поражения головного мозга невролог и нейрохирург проводят оценку неврологического статуса (осмотр, проверка рефлексов). После этого подбирается тактика лечения.

Для подтверждения или опровержения гематомы, определения её расположения, сроков появления, размеров, степени сдавления головного мозга применяют методы нейровизуализации:

  • Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) — достоверный способ диагностики острых гематом головного мозга. КТ позволяет распознать гематому, её объём, воздействие на различные структуры головного мозга. На основании снимков КТ нейрохирург определяет тактику и объём оперативного вмешательства. Большинство стационаров, особенно оказывающих экстренную помощь, оснащены КТ аппаратами. Однако в хронической стадии и при пороках сосудов головного мозга без кровоизлияния КТ может не предоставить врачу нужной информации. В этих случаях применяют МРТ [8] .
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более подробно рассмотреть мягкотканные структуры. Поэтому в случае затруднений при диагностике, несмотря на проведённое КТ исследование, врач может назначить МРТ.

МРТ-динамика гематомы

  • Церебральная ангиография (золотой стандарт визуализации аневризм головного мозга [10] ), магнитно-резонансная ангиография (МРА) или КТ-ангиография дополняют МРТ исследования для определения патологии сосудов головного мозга. Преимущество КТ-ангиографии — возможность получить 3D-модель сосудов головного мозга и определить расположение относительно сосудистых или костных структур.

Ранее для диагностики широко применяли люмбальную пункцию. Однако этот метод имеет существенные недостатки и постепенно вытесняется вышеперечисленными, хотя в лечебных учреждениях, не оснащённых КТ и МРТ аппаратурой, применяется до сих пор.

Лечение гематомы головного мозга

Выделяют два вида лечения: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение

Методы консервативного (медикаментозного) лечения нормализуют жизненные функции организма:

  • поддерживают артериальное давление на необходимом уровне: так, чтобы кровоснабжение головного мозга сохранялось, но объём гематомы при этом не увеличивался;
  • воздействуют на свёртывающую систему крови;
  • предотвращают и устраняют отёки;
  • укрепляют сосудистую стенку.

Это крайне важный и ответственный этап лечения. Все мероприятия проводит врач, глубоко анализируя патогенетические процессы в организме человека. Многие методы основаны на лабораторных данных. Консервативную терапию ни в коей мере не могут контролировать или регулировать родственники либо сочувствующие лица из-за отсутствия у них этих знаний. Например снижение давления при гипотензивной терапии не должно быть резким. Его понижают до уровня, который не совпадает с показателями нормы для здорового человека. Давление поддерживают в определённых пределах: оно не должно быть слишком высоким, но и слишком низким. Это позволяет снизить риск продолжения кровоизлияния и сохранить адекватное кровенаполнение головного мозга для его защиты от вторичного повреждения из-за кислородного голодания.

Консервативные методы применяют для лечения в следующих случаях:

  • гематомы небольших размеров и не оказывают значительного давления на мозг;
  • гематомы не вызывают смещение структур головного мозга, грубого угнетения сознания, сопровождаются умеренными неврологическими нарушениями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в механическом удалении гематомы. В результате прекращается давление гематомы на мозг.

Хирургическое удаление гематомы

Применяют несколько методов хирургичекого удаления внутримозговых гематом:

  1. Пункционный метод — выкачивание жидкой части гематомы (аспирация) через отверстие. Однако удалить всю гематому таким способом невозможно, так как обычно она на 80 % состоит из кровяных сгустков, а жидкий компонент составляет 20 % и меньше. Метод применяют только при тяжёлой форме заболевания для спасения жизни. Если после операции состояние пациента не улучшается, то используют радикальные методы удаления.
  2. Открытый метод — традиционный способ удаления гематомы путем создания отверстия в костной ткани черепа (трепанации), рассечения участка мозга (энцефалотомии) и аспирации отсосом как жидкой крови, так и её сгустков. Метод позволяет полностью удалить гематому. Однако сопровождается дополнительной хирургической травмой мозга, что приводит к нарастанию отёка, усилению смещения и деформации структур мозга и нередко вызывает повторное кровоизлияние.
  3. Эндоскопический метод — перспективная технология удаления внутримозговых гематом. Совмещает низкую травматичность пункционного метода с возможностью полного удаления гематомы. Но метод можно применять только при условии прозрачности среды в зоне операции. Например, при кровотечении проведение операции затруднено, а часто и невозможно.
  4. Стереотаксический метод — проводят при помощи специальных инструментов, погружённых в головной мозг через отверстие диаметром 5–10 мм. Особенность метода — перенос координат гематомы с помощью компьютерной томографии или рентгенографии. Технология уменьшила летальность глубоких гематом на 22 % в сравнении с консервативными методами лечения. Однако в 10-16 % случаев возможны повторные кровоизлияния в первые несколько суток после операции.
  5. Нейронавигационный метод — применяют нейронавигационные системы: ОртiсаI Тracking System «Radionics Inc» Compass Cygnus PFS System, «Compass» Vectorvision ВrаinLАВ. Метод с высокой точностью определяет расположение гематомы. Технология особенно эффективна при очагах в функционально значимых зонах мозга. Её широкое применение пока невозможно из-за высокой стоимости оборудования и ограниченного опыта операций у врачей [13] .

Тактика оперативного вмешательства, его объём, меры для устранения сдавления головного мозга, сроки проведения операции и многое другое зависят от конкретной ситуации. Решение принимает врач-нейрохирург на основании состояния пациента, лабораторных данных и КТ/МРТ снимков.

Прогноз. Профилактика

Гематома головного мозга — это результат патологических изменений в организме, которые формируются постепенно под влияние различных причин. Поэтому прогноз в каждом конкретном случае будет различаться [3] .

Исход во многом зависит от объёма и расположения гематомы. Быстрое ухудшение состояния с угнетением сознания является негативным признаком. Согласно зарубежным источникам, гематомы головного мозга в 55 % случаев приводят к значительному ухудшению состояния пациента и смерти [6] . Поэтому очень важно незамедлительно доставить пациента в специализированный стационар и оказать медицинскую помощь.

После выздоровления могут остаться последствия повреждения мозговой ткани: слабость в руке или ноге, когнитивные расстройства (нарушение мышления, памяти, снижение критики к своему состоянию и поведению).

Профилактика заболевания заключается в здоровом образе жизни в любом возрасте и внимательном отношении к своему состоянию в случае уже имеющихся болезней. Нередко пациенты с артериальной гипертензией не посещают кардиолога и терапевта, не контролируют уровень давления и показатели крови. Пациенты с сахарным диабетом зачастую игнорируют рекомендации эндокринолога, способствуя ухудшению своего состояния. Конечно, длительный приём препаратов и соблюдение диеты могут быть психологическим испытанием для человека, но это важный шаг к сохранению своего здоровья.

Читайте также:  Шелушится кожа на лице. Причины шелушения кожи на лице у мужчин и женщин. Что делать, если шелушится кожа на лице

Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия

Н.К. ТЕТРУАШВИЛИ, д.м.н., А.А. АГАДЖАНОВА, Т.Б. ИОНАНИДЗЕ, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздрава России

Согласно действующему в нашей стране с 2012 г. определению ранние потери беременности классифицируются до 21 нед. и 6 дней беременности, с 22 до 37 нед. регистрируются преждевременные роды. Подобный международный подход к регистрации перинатальной смертности требует предотвращения осложнений, начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка.

В настоящее время зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заооболочечных гематом, начиная с первого триместра беременности. Так, в метаанализе, обобщившем данные течения и исходов беременностей за 28 лет, получены следующие ключевые выводы:

1. Пациентки, потерявшие две и более беременностей, — группа риска по развитию преждевременных родов, в т. ч. очень ранних преждевременных родов, задержки роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во втором и третьем триместрах беременности.

2. У женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, образованием ретроплацентарных гематом повышен риск преждевременных родов (в т. ч. очень ранних преждевременных родов), задержки роста плода, преждевременного излития вод при недоношенной беременности, отслоек плаценты во втором и третьем триместрах беременности [9].

В этой связи становится ясным, что остановка кровотечения важна начиная с ранних сроков беременности не только во избежание выкидыша и повышенной потери крови, но и для предотвращения образования больших ретроплацентарных гематом и поздних гестационных осложнений.

Кровотечение во время беременности является одним из самых опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Акушерская тактика при кровотечениях различна в зависимости от величины кровопотери, причинных факторов, срока гестации, состояния женщины и плода.

Кровотечения до 22 недель беременности часто сопровождаются образованием внутриматочных гематом, которые могут быть как ретрохориальной/ретроплацентарной, так и заоболочечной локализации [8].

До 12 нед. беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими состояниями: имплантационное кровотечение, внематочная беременность, угрожающий аборт, начавшийся аборт, свершившийся аборт, неразвивающаяся беременность, пузырный занос. Очень важная роль в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет вовремя диагностировать состояния, требующие хирургического вмешательства (внематочная беременность, пузырный занос), а также определиться с тактикой ведения женщин с начавшимся абортом, провести дифференциальный диагноз с неразвивающейся беременностью.

В зависимости от причины, приводящей к начавшемуся выкидышу, проводится подбор этиопатогенетической терапии. Однако при кровотечениях до 22 нед. беременности на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и развивающегося плода.

Кровянистые выделения из цервикального канала до 22 нед. беременности могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:

• отслойка плаценты без образования гематом
• отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы
• формирование заоболочечной гематомы
• кровотечение при низком прикреплении плаценты или ее предлежании
• децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки)
• антенатальная гибель плода из двойни или тройни.

Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии.

Кроме того, исключительно важным моментом является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря. Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, т. к. тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения. В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. При подтекании околоплодных вод в сроках до 22-й нед. беременности прогноз, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода при многоплодной беременности (двойни или тройни) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений ДВС-синдрома.

Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений по данным клинического анализа крови (лейкоцитоза, повышенного уровня С реактивного белка) решается вопрос о целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Своевременная остановка кровотечения представляется исключительно важной, т. к. длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:

– отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов
– быстрое и эффективное действие, т. к. фактор времени при угрожающем и начавшемся аборте выходит на первый план
– отсутствие кумулятивного эффекта
– незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, т. к. активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а, с другой стороны, небезопасно для организма матери в связи с опасностью развития тромбоза.

Препарат транексамовой кислоты (транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, что обуславливает гемостатический эффект без выраженного влияния на систему гемостаза в целом на системном уровне [3, 6].

Так, исследования, проведенные в Скандинавии, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 тыс. женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. В исследованиях, проведенных у беременных женщин, доказано, что при применении транексамовой кислоты не происходит повышения коагуляционного потенциала крови и, следовательно, риск тромбоза не повышается по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [4].

Вторым, безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счет подавления образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.

Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками.

В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения, в связи с чем некоторыми авторами высказывается мнение, что возможно использование препарата в целях профилактики повышенной кровопотери рутинно в родах и при кесаревом сечении [1, 5, 6]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [5, 6]. И хотя профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению, в качестве лечебного препарата для остановки послеродовых кровотечений транексамовая кислота активно используется и входит в алгоритм действий при кровотечении, по данным отечественных и зарубежных руководств [2, 3, 5, 7].

Использование препарата при кровотечении во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10–15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови. В среднем в первом триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1 000 мг, во втором и третьем триместрах беременности от 1 000 до 2 000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата.

Транексамовая кислота до 22 нед. беременности используется в суточной дозе от 750 до 1 500 мг (250 мг в таблетке). Препарат применяют по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, далее по показаниям.

После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, коррегирующие выявленные нарушения.

Проведенное исследование касалось изучения эффективности транексамовой кислоты для остановки кровотечений во время беременности.

Цель исследования

Изучение эффективности гемостатической терапии препаратом транексамовой кислоты Транексам у женщин с начавшимся выкидышем.

Материалы и методы исследования

Критерии включения в группу исследования:

• срок беременности от 5 до 22 нед.;
• угрожающий выкидыш на момент включения в исследование, проявляющийся болями внизу живота и в пояснице и кровотечением из половых путей;

• аномалии развития эмбриона/плода
• тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;
• нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 220 женщин, которые были поделены на 2 группы, в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии. Основную группу составили 110 женщин, получавших с гемостатической целью препарат транексам в суточной дозе 1 000–1 500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 110 женщин с угрожающим выкидышем в тех же гестационных сроках, которым проводилась стандартная гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия.

Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0, StatSoft Inc (США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней (m), достоверность различий (p). Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p < 0,05 (95% уровень значимости) и при p < 0,01 (99%-ный уровень значимости).

Пациентки были сопоставимы по возрасту (33,2 ± 2,3 и 32,1 ± 2,4 года соответственно), гинекологическому и репродуктивному анамнезу.

В структуре причинных факторов угрожающего выкидыша эндокринопатии составили 14,5% в основной группе, 13,6% в группе сравнения, иммунологические причины — 10,0 и 10,9%, инфекционно-воспалительный фактор — 26,4 и 25,5%, пороки развития матки 12,7 и 11,8% соответственно. Таким образом, пациентки были отобраны в исследование на основании принципа сопоставимости возрастных и причинных факторов угрозы выкидыша.

При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 48 женщин основной группы (43,6%) и 47 пациенток из группы сравнения (42,7%), заоболочечные гематомы диагностированы у 15 (13,6%) и 18 (16,4%) женщин соответственно. Предлежание плаценты отмечено у 14 (12,7%) и 12 (10,9%) женщин обеих групп соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.

Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заоболочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.

Установлено, что остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем наступала на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,2 дней, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, длительность кровотечения была достоверно больше 5,7 ± 0,3 (p < 0,01). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 9,7 ± 0,8 койко-дней и 15,6 ± 2,7 койко дней соответственно (p < 0,05).

Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки. При использовании препарата транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки — у 33 из 63 (52,4%) женщин основной группы и у 22 из 65 (33,8%) женщин в группе сравнения на этапе стационарного лечения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 1,2 ± 0,4 нед., в группе сравнения за 4,8 ± 0,5 нед. (p < 0,05).

При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 95,5% случаев, в группе сравнения в 91,8% (p > 0,05).

У 5 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность в сроках от 5 до 8 нед., в 9 случаях в группе сравнения — потери беременности в сроках от 5 до 12 нед.

Таким образом, установлено, что препарат транексам в дозах от 750 до 1 500 мг в сутки при длительности курса лечения 5–7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях до 22 нед. беременности.

Включение препарата транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза. Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия, что требовало меньшей продолжительности стационарного лечения.

Таким образом, включение препарата транексам в программу лечения женщин с начавшимся выкидышем позволяет быстро остановить кровотечение, способствовать быстрому регрессу гематом в полости матки и пролонгировать беременность.

Литература

1. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? 2011, 6: 27-30.
2. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. Екатеринбург, 2010.
3. de Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv., 2012, Jul., 67 (7): 426-435.
4. Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb. Haemost., 1993, 2, 70 (2): 238-240.
5. Onwuemene O, Green D, Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012: predicting the future. Int J Gynaecol Obstet., 2012, Oct., 119 (1): 3-5.
6. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011, 12 (4): 503-516.
7. Su LL, Chong YS Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 2012, Feb., 26 (1): 77-90.
8. Tower CL, Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population. Human Reproduction, 2001, 16 (9): 2005-2007.
9. van Oppenraaij RHF, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG and Exalto N, ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Human Reproduction Update, 2009, 15 (4): 409–421.

Ссылка на основную публикацию