Ортостатическая гипотензия: причины, симптомы, как лечить, если выявлена идиопатическая ортостатическая гипотензия

Ортостатические артериальные гипотензии

Ортостатические артериальные гипотензии. Первичная ортостатическая артериальная гипотензия обусловливается снижением сосудистого тонуса и избыточной дилатацией кровеносных сосудов. Причинами ортостатической гипотензии могут быть недостаточность систем, компенсирующих возникающую гипотензию при вставании, или нарушение функционирования дуги барорефлекса на различных уровнях. Ортостатическая гипотензия может возникать при многих заболеваниях и состояниях: при выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, при беременности поздних сроков, массивном диурезе, гастродуоденальном кровотечении, профузных поносах. Она может отмечаться у больных спинной сухоткой, хроническим алкоголизмом, анемией, сахарным диабетом во время приема ряда медикаментов (например, нитроглицерина, гипотензивных и ганглиоблокирующих препаратов).

У больных с ортостатической гипотензией при вставании с постели по утрам наблюдаются ощущение дурноты» «пустоты» в голове, головокружение, потемнение в глазах, зевота. Больные обычно предчувствуют появление обморока и успевают вновь лечь в постель. Обмороки провоцируются длительным стоянием, физическим перенапряжением, жаркой погодой, вирусными инфекциями. Снижение артериального давления наблюдается в первые минуты после вставания. При этом диастолическое давление изменяется мало, а систолическое снижается на 20 мм рт.ст. и более. Частота сердечных сокращений несколько увеличивается.

Диагностика.

Проводят пробу с норадреналином и ортостатическую пробу. Целесообразно определение периферического сосудистого и почечного сопротивления.

Лечение.

Лечение основного заболевания, препараты, повышающие тонус сосудов (этилэфрин, фенилэфрин).

Артериальная гипотензия у пожилых людей имеет ряд особенностей. У лиц пожилого возраста обнаруживают ослабление ответа барорецепторов, регулирующих сосудистый тонус, на гипо- и гипертензивные стимулы. Снижение АД у них происходит из-за значительной ригидности артерий. Клинические проявления артериальной гипотензии – как комплекс симптомов, предшествующих обмороку, так и сами синкопальные состояния, возникают вследствие мозговой ишемии. У стариков мозговая ишемия может возникнуть даже при незначительном снижении АД.

Ортостатическая гипотензия встречается у 20% пожилых людей и учащается с увеличением возраста. У “здоровых” пожилых людей может быть физиологическая ортостатическая гипотензия; она обычно протекает бессимптомно, но может, тем не менее, стать причиной острого нарушения мозгового кровообращения, синкопе. Провоцируются такие эпизоды длительным постельным режимом.

Патологическая артериальная гипотензия у пожилых возникает при наличии какого-либо заболевания или при обезвоживании организма. Клинические проявления при этом стереотипные: головокружение, липотимия и синкопе при переходе в вертикальное положение. Помимо этих признаков ортостатической гипотензии свойственны сильная слабость, тахикардия в покое, ангидроз, недержание мочи, запор или диарея, заложенность носа, апноэ, импотенция.

Ортостатическая гипотензия у пожилых нередко встречается при инсулиннезависимом сахарном диабете, амилоидозе, авитаминозах, нейропатия при злокачественных опухолях легких и поджелудочной железы, при алкогольной болезни. Ортостатическая гипотензия часто возникает у пожилых людей при приеме даже малых доз гипотензивных средств, вазодилататоров, антагонистов кальция, фенотиазинов и др. При этом ортостатическая гипотензия у пожилых может появиться внезапно в виде обморока, коллапса, расстройств зрения, головокружения, онемения головы.

Синдром Шая-Дрейджера (Shy-Drager) – ортостатическая гипотензия, сочетающаяся с экстрапирамидными симптомами и расстройствами мозжечковых функций. В основе болезни – прогрессирующая мультисистемная дегенерация нейронов некоторых областей ЦНС, регулирующих сосудистый тонус. Этиология синдрома неизвестна. Наблюдается обычно у людей в возрасте 50-70 лет. Выделяют три стадии заболевания, длящиеся в среднем около двух лет каждая.

I стадия: незначительные проявления вегетативной недостаточности, снижение потоотделения (гипогидроз), запоры, импотенция. Нарушения сосудистого тонуса нет.

II стадия. Появляются симптомы ортостатической гипотензии; в тяжелых случаях обмороки могут возникать даже если больной садится в постели. Обмороки чаще случаются после сна, приема горячей пищи, в жаркую погоду. Из-за боязни обмороков при вставании больные предпочитают чаще находиться в постели, что способствует утяжелению ортостатических реакций.

III стадия. Возникают двигательные расстройства мозжечкового характера, пирамидные и экстрапирамидные нарушения. Изменяются походка (атаксия), речь (дизартрия), все заметнее становятся гипомимия, явления паркинсонизма (ригидность и дрожание мышц). При дальнейшем прогрессировании болезни прогноз становится неблагоприятным.

“Послеобеденная” артериальная гипотензия – это значительное понижение АД после приема пищи (без влияния приема лекарств!). Такая артериальная гипотензия (снижение АД на 20 мм рт.ст. и более) отмечается у 1/3 лиц старше 60 лет в течение 75 минут после еды. Ортостатическая по сути артериальная гипотензия является одной из причин синкопальных состояний в пожилом возрасте. У молодых людей такого феномена не наблюдалось.

Осуществляется поиск причины вегетативной дисфункции. Проводятся запись ЭКГ, проба Вальсальвы, имитирующая кратковременную ортостатическую пробу. Велоэргометрия (для пожилых – лучше лежа) для выявления нагрузочной гипотензии. Определяется периферическое сосудистое и почечное сопротивление. Суточный мониторинг АД с учетом циркадных его изменений позволяет установить наличие вегетативной недостаточности, наличие эпизодов постуральной гипотензии в течение дня. У лиц с синкопальными состояниями проводится пассивная ортопроба на поворотном стуле.

Артериальная гипотензия у беременных женщин. Встречается у 5-12% беременных, чаще у первородящих. Жалобы при этом предъявляют только 30% женщин. Начальные проявления гипотензии возникают с 13-14 недели беременности, а максимальные клинические проявления приходятся на период от 17 до 24 недели.

Возникновению артериальной гипотензии при беременности способствуют: физиологическое увеличение емкости сосудистого русла, задержка крови в венах малого таза и ног, гормональные сдвиги. Иногда возникают трудности с венозным возвратом крови к сердцу, в такой ситуации возможны ортостатические обмороки.

При выраженной артериальной гипотензии чаще чем обычно (в 3-5 раз) происходит самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш), возникают пороки развития плода, его гипотрофия, осложнения в родах (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, отслойка плаценты, значительная кровопотеря в родах), более высокой бывает перинатальная смертность.

Важнее лекарственного лечения могут оказаться диетические меры: дополнительное подсаливание пищи (до 15-20 г соли в сутки, при отсутствии противопоказаний), продукты, содержащие тирамин, оказывающий стимулирующее действие на выделение норадреналина (сыр, бананы, красное вино, пиво), крепкие (кофе, какао, чай) и тонизирующие напитки («Тархун», «Саяны», «Байкал», «Пепси-кола»). Регулярные физические упражнения, закаливающие процедуры. Растительные стимуляторы и адаптогены (лимонник, жень-шень, стеркулия, элеутерококк, заманиха, солодковый корень и др.).

Стимуляторы животного происхождения – пантокрин, апилак. Препараты кофеина спорыньи, кавинтон. Стимуляторы альфа-адренорецепторов (гутрон, эффортил, фетанол). Реже применяют минералокортикоиды (ДОКСА), в тяжелых случаях – флюдрокортизол, кортинеф.

Ортостатическая гипотензия: причины, симптомы, как лечить, если выявлена идиопатическая ортостатическая гипотензия

Ортостатическая гипотензия может развиваться вследствие вегетативной недостаточности или при нейрогенных обмороках. При вегетативной недостаточности непереносимость ортостатического положения постоянная и проявляется сразу же после вставания; при нейрогенных (например, вазовагальном) обмороках симптомы возникают пароксизмально, обычно через некоторое время после вставания и, как правило, при воздействии каких-либо дополнительных триггерных факторов.

Клинические проявления в обоих случаях одинаковы: возникают ощущение жара, дискомфорт в животе, чувство «пустоты» или «легкости» в голове, невозможность сконцентрироваться, потемнение или затуманивание зрения, звон в ушах или снижение слуха и в конечном итоге обморок. Часто наблюдают бледность кожных покровов и повышенную потливость. Полное развитие симптомов может занимать от нескольких секунд до 1—2 мин; если пациент успевает принять сидячее или лежачее положение, симптоматика исчезает или уменьшается.

При возникновении обморока сосудистая этиология предшествовавшего головокружения очевидна, но у многих пациентов клиническая картина ограничивается только пресинкопальными симптомами.

Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом, у пожилых ее частота достигает 5—30%. Это связано как с возрастной дегенерацией вегетативной нервной системы, так и с большей распространенностью в пожилом возрасте некоторых неврологических заболеваний, сопровождающихся нарушением вегетативных функций (идиопатическая вегетативная недостаточность, мультиси-стемная атрофия, болезнь Паркинсона, диабетическая невропатия).

Ортостатическая гипотензия усугубляется некоторыми факторами, которые могут вызывать ее даже в отсутствие вегетативной недостаточности, особенно когда они действуют в комбинации (например, постельный режим, лихорадка и снижение объема циркулирующей крови). У некоторых пациентов ортостатическая гипотензия усиливается после приема пищи. Нейрогенную ортостатическую гипотензию наблюдают во всех возрастных группах, она возникает при воздействии тех или иных факторов, вызывающих падение АД (длительное нахождение в положении стоя, венепункция).

Синдром постуральной тахикардии — вариант ортостатической гипотензии, характеризующийся увеличением ЧСС до 120—170 в минуту в положении стоя. Пациенты жалуются на симптомы ортостатической гипотензии, такие как плохая концентрация внимания и чувство «легкости» в голове, однако ортостатическая проба у них отрицательная (АД снижается незначительно или вообще не снижается). Сопутствующая гипервентиляция, приводящая к сужению сосудов головного мозга, отчасти объясняет это несоответствие.

Лекарства вызывающие ортостатическую гипотензию

Характерные особенности головокружения при ортостатической гипотензии:
1. Анамнез:
– Кратковременные (от нескольких секунд до нескольких минут) эпизоды несистемного головокружения после перехода в вертикальное положение; головокружение уменьшается при принятии положения сидя или лежа; может сопровождаться обмороком.
– Факторы риска: пожилой возраст; дегидратация; высокая температура окружающей среды; прием пищи, богатой углеводами; длительный постельный режим; прием некоторых лекарственных препаратов

2. Клинические проявления: снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более при переходе в вертикальное положение

3. Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии:
– Многофакторный; вегетативная недостаточность, снижение объема циркулирующей крови, вазодилатация, сопутствующая анемия.
– При нейрогенных обмороках — рефлекторный механизм

4. Дополнительные исследования: ортостатическая проба; вариабельность сердечного ритма; иногда другие исследования функции вегетативной нервной системы, включая пробу с пассивным ортостазом

5. Лечение головокружения при ортостатической гипотензии:
– Отмена или снижение дозы препаратов, вызывающих ортостатическую гипотензию; увеличение потребления соли и жидкости; частое дробное питание; сон с приподнятыми головой и туловищем; флудрокортизон, мидодрин, препараты эритропоэтина.
– Обучение пациента медленному вставанию; ортостатические упражнения при нейрогенных обмороках

ортостатическое головокружение

Патогенез головокружения при ортостатической гипотензии

Для поддержания адекватной перфузии головного мозга в вертикальном положении тела существенное значение имеют периферическая вазоконстрикция, опосредуемая симпатическими нервными волокнами и церебральной ауторегуляцией. Эффективность обоих механизмов снижается с возрастом; в определенных ситуациях эти механизмы могут нарушаться и у лиц молодого возраста. При нейрогенных обмороках снижение АД обычно развивается при длительном нахождении в положении стоя, что связано с депонированием крови в венах нижних конечностей.

Возникающее при этом снижение венозного возврата к сердцу либо другие специфические триггерные факторы вызывают рефлекторное снижение симпатического тонуса, приводящее к периферической вазодилатации.

Головокружение при ортостатической гипотензии связано не с ишемией лабиринта, а с гипоперфузией всего головного мозга. Это приводит к нарушению обработки сенсорных сигналов, что проявляется расстройством пространственной ориентации, снижением уровня внимания и в конечном итоге потерей сознания.

Факторы, вызывающие или усугубляющие ортостатическую гипотензию:
– Потеря соли, уменьшение объема циркулирующей крови
– Длительный постельный режим
– Лихорадка
– Повышенная температура окружающей среды
– Гипервентиляция
– Лекарственные препараты (диуретики, вазодилататоры, антигипертензивные, дофаминергические, антихолинергические)
– Анемия
– Двусторонний стеноз сонной артерии

Диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Ортостатическую пробу (измерение АД в положении лежа, сразу после перехода в вертикальное положение и затем в течение следующих 3 мин) следует выполнять всем пожилым пациентам с головокружением, а также всем пациентам с жалобами на ортостатическое головокружение. Значимым считают снижение систолического АД на 20 мм рт.ст. и более либо диастолического АД на 10 мм рт.ст. и более. Следует учитывать, что возможны ложноотрицательные результаты, поскольку иногда ортостатическая гипотензия возникает в определенное время, например только по утрам или только после приема пищи.

Читайте также:  Синус-лифтинг верхней челюсти — процедура, виды, противопоказания, отзывы

Повышенное АД в покое не противоречит диагнозу ортостатической гипотензии. Напротив, ортостатическую гипотензию чаще всего наблюдают у пожилых пациентов, получающих антигипертензивные препараты. Более того, у пациентов с вегетативной недостаточностью нередко отмечают артериальную гипертензию в положении лежа. Дополнительную информацию можно получить, оценивая во время ортостатической пробы не только АД, но и ЧСС. Фиксированная ЧСС свидетельствует в пользу вегетативной недостаточности. Расширенное исследование функций вегетативной нервной системы необходимо в редких случаях.

У пациентов с нейрокардиогенными обмороками проведение пробы с пассивным ортостазом позволяет выявить предрасположенность к циркуляторному коллапсу. При типичном анамнезе (возникновение обморока или предобморочного состояния при воздействии специфических триггерных факторов) необходимости в проведении пробы с пассивным ортостазом нет.

Дифференциальная диагностика головокружения при ортостатической гипотензии

Диагноз ортостатического головокружения можно легко поставить на основании анализа анамнеза пациента. Его легко отличить от позиционного головокружения, которое возникает при изменении положения головы относительно вектора силы тяжести, а не при изменении положения тела в пространстве. Например, позиционное головокружение может возникнуть, если пациент садится из положения лежа на спине, но не при вставании из положения сидя, если голова пациента остается в вертикальном положении. Кроме того, позиционное головокружение может возникать при переходе в положение лежа на спине, а связанное с ортостатической гипотензией головокружение при этом исчезает.

Иногда ортостатические симптомы наблюдают и в отсутствие значимого снижения АД в ортостатической пробе, например, при гипервентиляции или синдроме постуральной тахикардии.

Типичные провоцирующие факторы нейрогенных обмороков:
– Длительное нахождение в положении стоя
– Повышенная температура окружающей среды
– Чувство страха или беспомощности
– Вид крови или инъекционной иглы
– Венепункция или другие инвазивные медицинские процедуры
– Внезапная боль
– Мочеиспускание

Лечение головокружения при ортостатической гипотензии

Прежде всего необходимо отменить препараты (или снизить их дозу), способные вызывать ортостатическую гипотензию. Не менее важное значение имеет увеличение потребления соли (дополнительно 3—6 г) и жидкости (до 3—4 л/сут). Сон с приподнятыми на 30—40° головой и туловищем позволяет избежать артериальной гипертензии в положении лежа и ночного натрийуреза, предотвращая, таким образом, снижение объема циркулирующей крови. Изометрические упражнения, увеличивающие тонус мышц ног, улучшают венозный возврат к сердцу. Эффективно ношение адекватно подобранных эластичных чулок, однако они часто плохо переносятся. Следует избегать горячих ванн.

Рекомендуют медленное вставание с постели (переход в положение сидя на 1 мин, затем медленное вставание). Пациентов с сочетанием артериальной гипертензии и ортостатической гипотензии лечат аналогичным образом, если только у них нет сопутствующей сердечной недостаточности. Для предотвращения гипертензии в положении лежа они должны оставаться в вертикальном положении в течение дня и принимать антигипертензивные препараты на ночь. При постпрандиальной ортостатической гипотензии показаны частые приемы пищи небольшими порциями с ограничением количества углеводов, употребления кофе. При нейрогенных обмороках необходимо выявление и устранение триггерных факторов.

Весьма эффективна ортостатическая тренировка: стояние с опорой спиной на стену со сведенными вместе ногами, расположенными на расстоянии 15 см от стены. Упражнение следует выполнять 1 раз в день по 20—30 мин ежедневно в течение 1 мес. Для пациента полезны простые рекомендации, например: «поднимаясь с постели, сначала присядьте, подождите минуту и после этого вставайте».

Лекарственная терапия показана при неэффективности немедикаментозных методов. Применяют а1-адреномиметик мидодрин (по 10 мг 2 или 3 раза вдень, начиная с 2,5 мг, следует избегать приема препарата на ночь) и флудрокортизон (начальная доза 0,1 мг/сут с постепенным увеличением). Препараты рекомбинантного эритропоэтина используют у пациентов с вегетативной недостаточностью и сопутствующей анемией (4000 ЕД подкожно 2 раза в неделю в течение 6 нед). При нейрогенных обмороках рекомендовали использование бета-адреноблокаторов, однако в контролируемых исследованиях их эффективность не подтвердилась.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Ортостатическая (постуральная) гипотензия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ортостатическая (постуральная) гипотензия представляет собой резкое падение артериального давления (чаще всего более 20/10 мм рт.ст.) при принятии пациентом вертикального положения. В течение нескольких секунд или более продолжительного периода могут возникать обморок, потеря и спутанность сознания, головокружение, нарушение зрения. У некоторых больных выявляют серийные синкопальные состояния. Физическая нагрузка или обильный прием пищи могут спровоцировать такие состояния. Большинство других проявлений связано с основной причиной. Ортостатическая гипотензия – проявление аномальной регуляции артериального давления, обусловленной различными причинами, а не отдельным заболеванием.

Ортостатическая гипотензия встречается у 20 % пожилых людей. Более часто она может присутствовать у людей с сопутствующими заболеваниями, преимущественно артериальной гипертензией, и у пациентов, длительное время соблюдавших постельный режим. Многие падения происходят из-за нераспознанной ортостатической гипотензии. Проявления гипотензии усугубляются непосредственно после еды и стимуляции блуждающего нерва (например, после мочеиспускания, дефекации).

Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ), или так называемая спонтанная постуральная тахикардия, или хроническая или идиопатическая ортостатическая реакция, представляет собой синдром выраженной склонности к ортостатическим реакциям в молодом возрасте. Вставание сопровождается появлением тахикардии и различных других симптомов (таких как слабость, головокружение, невозможность выполнять физическую нагрузку, помутнение сознания), при этом АД снижается на очень малую величину либо не изменяется. Причина развития синдрома неизвестна.

trusted-source

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причины ортостатической гипотензии

Механизмы поддержания гомеостаза могут не справляться с восстановлением артериального давления в случае нарушения афферентного, центрального или эфферентного звена вегетативных рефлексов. Это может происходить при приеме некоторых лекарственных средств, в том случае, если угнетены сократимость миокарда или сопротивление сосудов, при гиповолемии и дисгормональных состояниях.

Наиболее частой причиной у пожилых людей бывает сочетание снижения чувствительности барорецепторов и артериальной лабильности. Сниженная чувствительность барорецепторов приводит к уменьшению выраженности реакций со стороны сердца при принятии вертикального положения. Парадоксально, однако артериальная гипертензия может быть одной из причин понижения чувствительности барорецепторов, повышая склонность к ортостатической гипотензии. Также часто встречается гипотензия после приема пищи. Она может быть обусловлена синтезом большого количества инсулина при употреблении углеводсодержащей пищи, а также оттоком крови к ЖКТ. Данное состояние усугубляется приемом алкоголя.

Причины ортостатической гипотензии

Неврологические (включая вегетативную дисфункцию)

Мультифокальная системная атрофия (ранее синдром Ши-Дрегера).

Диабетическая, алкогольная или пищевая невропатия.

Семейная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дэя).

Тяжелая вегетативная недостаточность (ранее называлась идиопатическая ортостатическая гипотензия).

Нарушение вазомоторного тонуса

Нарушения сердечного выброса

Тахи- и брадиаритмии

Периферическая венозная недостаточность.

Блокаторы кальциевых каналов.

Влияющие на симпатическую регуляцию

Антигипертензивные средства (клонидин, метилдопа, резерпин, иногда

Антипсихотические (преимущественно фенотиазины).

Ингибиторы моноаминоксидазы (иМАО).

Трициклические или тетрациклические антидепрессанты

Леводопа (у больных болезнью Паркинсона редко).

Петлевые диуретики (например, фуросемид).

Винкристин (вследствие нейротоксичности)

*Бывает причиной артериальной гипотензии в горизонтальном положении. Симптомы более выражены в начале лечения.

trusted-source

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Патофизиология ортостатической гипотензии

В норме гравитационный стресс из-за быстрого вставания приводит к перемещению некоторого объема крови (от 0,5 до 1 л) в вены нижних конечностей и туловища. Последующее преходящее снижение венозного возврата уменьшает сердечный выброс и, следовательно, АД. Первыми проявлениями могут быть признаки снижения кровоснабжения мозга. В то же время далеко не всегда снижение артериального давления приводит к гипоперфузии мозга.

Барорецепторы дуги аорты и каротидной зоны реагируют на артериальную гипотензию активацией вегетативных рефлексов, направленных на восстановление артериального давления. Симпатическая нервная система повышает ЧСС и сократимость миокарда. Затем повышается тонус накопительных вен. Одновременно кувеличению частоты сердечных сокращений приводит торможение парасимпатических реакций. Если пациент продолжает стоять, происходят активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и секреция антидиуретического гормона (АДГ), следствием чего становится задержка ионов натрия и воды, увеличение объема циркулирующей крови.

Что беспокоит?

Диагностика ортостатической гипотензии

Ортостатическую гипотензию диагностируют в том случае, если отмечают снижение измеряемого артериального давления и появление клинических признаков артериальной гипотензии при вставании и исчезновение этих симптомов при принятии горизонтального положения. Причины необходимо выявить.

Больного опрашивают с целью выявления известных провоцирующих факторов (например, прием лекарственных препаратов, длительный постельный режим, потеря жидкости) и симптомов вегетативной недостаточности [таких как изменение зрения в виде мидриаза и нарушений аккомодации, недержание мочи, тошнота, плохая переносимость жары (чрезмерная потливость), импотенция]. Также следует отметить другие неврологические симптомы, расстройства сердечно-сосудистой системы, нарушения ментальных функций.

Объективный осмотр. Измерение АД и ЧСС проводят через 5 мин после принятия больным горизонтального положения, а также на 1 -й и 3-й минутах после вставания. Если пациент не может стоять, его обследуют в положении сидя. Артериальная гипотензия без компенсаторного увеличения ЧСС ( 100 в минуту) – о гиповолемии или, если симптомы развиваются без гипотензии, о СПОТ. Другие находки могут быть признаками нарушения функций нервной системы, включая паркинсонизм.

Дополнительные методы исследования. Рутинные исследования в данном случае включают ЭКГ, определение концентрации глюкозы и электролитный состав плазмы крови. В то же время эти и другие исследования обычно малоинформативны по сравнению со специфическими клиническими симптомами.

Необходимо уточнение состояния вегетативной нервной системы. При нормальном ее функционировании отмечают увеличение ЧСС во время вдоха. Для уточнения состояния выполняют мониторирование сердечной деятельности у пациента во время медленного и глубокого дыхания (около 5 мин – вдох, 7 с – выдох) в течение 1 мин. Наибольший интервал R-R во время выдоха в норме в 1,15 раз длиннее, чем минимальный интервал во время вдоха. Укорочение интервала свидетельствует в пользу вегетативного расстройства. Аналогичные различия длительности должны присутствовать при сравнении периода отдыха и 10-15-секундного выполнения пробы Вальсальвы. Пациенты с аномальным интервалом R-R или другими признаками вегетативной дисфункции нуждаются в дальнейшем обследовании для исключения сахарного диабета, болезни Паркинсона, возможно, рассеянного склероза и тяжелой недостаточности вегетативной нервной системы. Последнее может потребовать исследования количества норадреналина или вазопрессина в плазме крови у больных в горизонтальном и вертикальном положениях.

Читайте также:  Что делать если дергается глаз? Методики лечения блефароспазма. Заболевания нервно-мышечного аппарата закрывания глазной щели

Тест с наклонной поверхностью (наклонный стол) менее вариабелен, чем измерение артериального давления в вертикальном и горизонтальном положении, и позволяет исключить влияние на венозный возврат сокращений мышц ног. Пациент может находиться в вертикальном положении до 30-45 мин, в течение которых выполняют измерение артериального давления. Тест можно выполнять при подозрении на расстройство вегетативной регуляции. Для исключения медикаментозной этиологии должно быть уменьшено количество или вообще отменено применение препаратов, способных вызывать ортостатическую гипотензию.

trusted-source

[18], [19], [20], [21], [22]

Что нужно обследовать?

Профилактика и лечение ортостатической гипотензии

Больные, вынужденные соблюдать длительный постельный режим, должны присаживаться в постели ежедневно и по возможности выполнять физические упражнения. Пациенты должны подниматься медленно, из положения сидя или на боку, получать необходимое количество жидкости, ограничивать или вообще отказаться от употребления алкоголя и выполнять физические упражнения при возможности. Регулярные физические упражнения средней интенсивности приводят к повышению периферического сосудистого тонуса и уменьшают депонирование крови. Пожилые пациенты должны избегать длительного стояния. Сон с приподнятым изголовьем может уменьшать проявления вследствие увеличения задержки натрия и уменьшения никтурии.

Артериальную гипотензию после приема пищи часто можно предотвратить уменьшением общего количества принимаемой пищи и ее углеводистой составляющей, минимизацией приема алкоголя и избеганием резкого вставания после еды.

Тугое высокое бинтование ног эластичным бинтом может увеличивать венозный возврат, сердечный выброс и АД после вставания. В тяжелых случаях для создания необходимого сдавливания ног и живота можно использовать надувной костюм, похожий на антигравитационные костюмы летчиков, особенно при выраженной резистентности к лечению.

Увеличение содержания натрия, приводящее к увеличению объема циркулирующей крови, может способствовать уменьшению симптомов. При отсутствии сердечной недостаточности и артериальной гипертензии содержание ионов натрия можно увеличить с 5 до 10 г посредством простого увеличения употребления его с пищей (большее подсаливание пищи или прием таблеток натрия хлорида). Данное назначение увеличивает риск развития сердечной недостаточности, особенно у пожилых больных и пациентов с нарушением функций сердца; появление обусловленных этим методом лечения отеков без развития сердечной недостаточности не считают противопоказанием к продолжению лечения.

Флудрокортизон, минералокортикоид, вызывающий задержку натрия, повышающий его содержание в плазме крови и часто уменьшающий явления артериальной гипотензии, оказывается эффективным только в случае достаточного поступления натрия в организм. Доза препарата составляет 0,1 мг на ночь, с еженедельным увеличением до 1 мг либо до появления периферических отеков. Данный препарат способен также усиливать периферический вазоконстрикторный эффект симпатической стимуляции. Могут появляться артериальная гипертензия в положении лежа, сердечная недостаточность, гипокалиемия. Возможно, понадобится прием препаратов калия.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например индометацин в дозе 25-50 мг/сут, могут ингибировать простагландин-индуцированную вазодилатацию, повышая периферическое сосудистое сопротивление. Следует помнить, что НПВС могут вызвать повреждения ЖКТ и стать причиной вазопрессорных реакций (есть сообщения о равноценности приема индометацина и симпатомиметиков).

Пропранолол и другие б-адреноблокаторы могут усиливать положительное влияние натрия и минералокортикоидой терапии. Блокада пропранололом б-адренорецепторов приводит к неконтролируемой а-адренергической вазоконстрикции, которая предотвращает ортостатическую вазодилатацию у некоторых больных.

Нейрогенная ортостатическая гипотензия

65-летний пациент жалуется на головокружение и общую слабость в вертикальном положении, которые наблюдаются на протяжении последних 6 месяцев. Он не принимает каких-либо медикаментов, неврологические заболевания в личном и семейном анамнезе отсутствуют. При физикальном обследовании в положении лежа АД составляет 160/100 мм рт. ст., а ЧСС — 72 удара/мин. После перехода в вертикальное положение АД снижается до 70/40 мм рт. ст. при отсутствии изменений пульса. Результаты неврологического обследования без особенностей. Какова стратегия диагностики и лечения?

Введение

Ортостатическая гипотензия — это снижение систолического артериального давления (АД) как минимум на 20 мм рт. ст. или диастолического АД по крайней мере на 10 мм рт. ст. на протяжении первых 3 минут после перехода в вертикальное положение. Описанная симптоматика является классической при недостаточности симпатической нервной системы. Во многих (но не всех) случаях не наблюдается компенсаторного повышения частоты сердечных сокращений (ЧСС), несмотря на гипотензию; при автономной дисфункции более легкой степени ЧСС возрастает, однако степень такого возрастания недостаточна для поддержания АД. Одним из вариантов ортостатической гипотензии является отсроченная ортостатическая гипотензия, она развивается более чем через 3 минуты после перехода в вертикальное положение; данное состояние может представлять собой легкую или раннюю форму дисфункции симпатической нервной системы. В некоторых случаях ортостатическая гипотензия развивается в пределах первых 15 секунд после перехода в вертикальное положение, что отражает транзиторное несоответствие между сердечным выбросом и периферической сосудистой резистентностью, но не недостаточность автономной нервной системы.

Распространенность ортостатической гипотензии увеличивается с возрастом; чем старше пациент, тем хуже реагируют его барорецепторы, как и сердце — на растяжение в диастолу, при этом ослабляются вестибулосимпатические рефлексы.

Физиологические и клинические признаки

Переход в вертикальное положение приводит к тому, что 500–1000 мл крови скапливается в сосудах нижних конечностей и внутренних органов. Как следствие, уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается наполнение желудочков, что приводит к уменьшению сердечного выброса и снижению АД. Перечисленные гемодинамические изменения провоцируют компенсаторный рефлекторный ответ, инициирующийся барорецепторами каротидного синуса и дуги аорты, следствием чего является активация симпатической нервной системы и снижение активности блуждающего нерва (рис. 1). Данный рефлекс обусловливает повышение периферической резистентности сосудов, увеличение венозного возврата к сердцу и повышение сердечного выброса, таким образом, снижение АД ограничивается. При недостаточности такой рефлекторной реакции возникает ортостатическая гипотензия и наступает церебральная гипоперфузия.

Характерные симптомы ортостатической гипотензии включают головокружение, пресинкопе и синкопе в ответ на резкое изменение положения тела в пространстве. Однако симптоматика может отсутствовать или являться неспецифической, например, ортостатическая гипотензия может проявляться общей слабостью, усталостью, тошнотой, когнитивным торможением, слабостью в ногах (“ноги сами подгибаются”) или головной болью. Может возникать нечеткость (расплывчатость) зрения, вероятно вследствие ишемии сетчатки или затылочной доли. Возможны боли в области шеи (в типичных случаях субокципитальные, задние шейные, плечевые), что, вероятнее всего, является следствием ишемии трапециевидной мышцы и мышц шеи. Пациенты могут жаловаться на ортостатическую одышку (считается, что это отражает дисбаланс вентиляции-перфузии в результате недостаточности кровоснабжения вентилируемых верхушек легких) или стенокардию (вследствие нарушений перфузии миокарда даже у пациентов с нормальными коронарными артериями). Один или несколько из перечисленных неспецифических симптомов могут послужить причиной обращения к врачу или быть единственным проявлением ортостатической гипотензии. Симптомы могут усугубляться при нагрузке, длительном пребывании в положении стоя, повышении температуры окружающей среды или после приема пищи. Как правило, синкопе предшествуют симптомы-предвестники, однако данное состояние может возникать и внезапно, что наталкивает на мысль о необходимости дифференциальной диагностики с приступом эпилепсии или сердечными причинами потери сознания.

У пациентов с ортостатической гипотензией достаточно часто наблюдается гипертензия в горизонтальном положении. Ортостатическая гипотензия возникает после назначения гипотензивной терапии, а гипертензия в горизонтальном положении может являться следствием терапии собственно ортостатической гипотензии. При этом в других случаях взаимосвязь двух упомянутых состояний не зависит от терапии и может объясняться частично барорефлекторной дисфункцией при наличии остаточной симпатической активности, особенно у пациентов с дегенеративными изменениями центральной вегетативной нервной системы.

Причины нейрогенной ортостатической гипотензии

Причины нейрогенной ортостатической гипотензии включают заболевания как центральной, так и периферической автономной нервной системы. При этом ортостатическая гипотензия часто сопровождается автономной дисфункцией различной степени тяжести других органов (включая мочевой пузырь, кишечник и половую систему).

К первичным дегенеративным заболеваниям автономной нервной системы относятся мультисистемная атрофия (синдром Шая-Дрейджера), болезнь Паркинсона, деменция с тельцами Леви, а также изолированная вегетативная недостаточность. Перечисленные патологические процессы достаточно часто относят в общую группу синуклеинопатий, поскольку при них обнаруживается альфа-синуклеин — небольшой белок, выпадающий в осадок преимущественно в цитоплазме нейронов, а также в глии. Характерные признаки указанных заболеваний подытожены в таблице 1.

Артериальная гипотония ( Артериальная гипотензия )

Артериальная гипотония – это стойкое или регулярное понижение артериального давления ниже 100/60 мм. рт. ст. Артериальная гипотония протекает с головокружениями, преходящими нарушениями зрения, утомляемостью, сонливостью, склонностью к обморокам, нарушением терморегуляции и т. д. Диагностика артериальной гипотонии основана на определении уровня АД (в т. ч. суточном мониторировании АД), обследовании состояния сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем (ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, биохимический анализ крови и пр.). В лечении артериальной гипотонии применяются немедикаментозные (психотерапия, массаж, водолечение, ФТЛ, иглорефлексотерапия, ароматерапия) и медикаментозные (растительные адаптогены, церебропротекторы, ноотропные препараты, транквилизаторы) методы.

МКБ-10

Артериальная гипотонияАртериальная гипотония

Общие сведения

Артериальная гипотония (артериальная гипотензия) – синдром пониженного артериального давления, характеризующийся стойкими показателями уровня систолического (верхнего) давления менее 100 мм рт.ст., а диастолического (нижнего) — менее 60 мм рт.ст. Артериальной гипотонией чаще страдают молодые женщины и подростки. В старшем возрасте, на фоне поражения сосудов атеросклерозом, встречается атеросклеротическая артериальная гипотензия, обусловленная потерей сосудистого тонуса вследствие атеросклеротических изменений. Ввиду многофакторности развития данного состояния, артериальная гипотония является предметом изучения клинической кардиологии, неврологии, эндокринологии и других клинических дисциплин.

Артериальная гипотония

Причины

Артериальную гипотонию следует рассматривать как мультифакторное состояние, отражающее снижение кровяного давления в артериальной системе при различных физиологических и патологических состояниях:

1. Физиологическая артериальная гипотония может наблюдаться у здоровых людей с наследственной предрасположенностью к пониженному давлению, у тренированных спортсменов, в условиях адаптации к резкой смене погодных или климатических условий.

2. Первичная артериальная гипотония. В 80% случаев причиной является нейроциркуляторная дистония. Согласно современным теориям, первичная гипотензия представляет особую форму невроза сосудодвигательных центров головного мозга, в развитии которого ведущая роль отводится стрессам и длительным психотравмирующим ситуациям. Непосредственными производящими причинами могут служить психологические травмы, хроническая усталость, недосыпание, депрессии.

3. Вторичная артериальная гипотония является симптомом других имеющихся заболеваний:

  • анемии;
  • язвы желудка;
  • демпинг-синдрома;
  • гипотиреоза;
  • кардиомиопатии;
  • миокардита;
  • аритмии;
  • диабетической нейропатии;
  • остеохондроза шейного отдела позвоночника;
  • опухолей;
  • инфекционных болезней;
  • сердечной недостаточности и др.

4. Острая артериальная гипотония развивается в короткое время (от нескольких минут до часов) и влечет за собой выраженные нарушения кровоснабжения внутренних органов. Может являться следствием:

  • массивной одномоментной кровопотери;
  • обезвоживания;
  • травмы;
  • отравления;
  • анафилактического шока;
  • резкого нарушения работы сердца, при котором срабатывают гипотензивные рефлексы.

5. Другие причины. Артериальная гипотония также может развиться на фоне недостатка витаминов В, С, Е; соблюдения диеты, передозировки лекарственных препаратов, например, при лечении артериальной гипертензии. Хроническая артериальная гипотония имеет тенденцию к длительному течению; при этом организм адаптирован к пониженному давлению, вследствие чего выраженные симптомы расстройства кровообращения отсутствуют.

Патогенез

Несмотря на обилие возможных причин, механизм развития артериальной гипотонии может быть связан с четырьмя основными факторами: уменьшением минутного и ударного выброса сердца; сокращением ОЦК; снижением сопротивления периферических сосудов; уменьшением венозного притока крови к сердцу.

Читайте также:  Особенности авиаперелета при беременности во втором триместре.

Уменьшение ударного и минутного объема крови встречается при тяжелой дисфункции миокарда при инфаркте, миокардите, тяжелых формах аритмий, передозировке ß-адреноблокаторов и т. д. Снижение тонуса и сопротивления периферических сосудов (главным образом, артериол и прекапилляров) обусловливает развитие артериальной гипотонии при коллапсе токсической или инфекционной природы, анафилактическом шоке.

Артериальная гипотония как следствие уменьшения ОЦК возникает при наружном (желудочно-кишечном) или внутреннем кровотечении (при апоплексии яичника, разрыве селезенки, разрыве аневризмы аорты и др.). Быстрая эвакуация экссудата при массивном асците или плеврите может привести к артериальной гипотонии вследствие уменьшения венозного возврата крови к сердцу, поскольку значительная часть ОЦК задерживается в мельчайших сосудах.

При различных формах артериальной гипотонии могут выявляться нарушения сосудистой регуляции высшими вегетативными центрами, снижение механизма регуляции артериального давления ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, расстройство чувствительности сосудистых рецепторов к катехоламинам, нарушения афферентной или эфферентной части дуги барорефлекса.

Артериальная гипотония

Классификация

Вследствие того, что артериальная гипотония может встречаться у здоровых лиц, сопровождать течение различных заболеваний или являться самостоятельной нозологической формой, используется единая классификация гипотонических состояний. В ней выделяют физиологическую, патологическую (первичную) и симптоматическую (вторичную) артериальную гипотонию:

  • К вариантам физиологической артериальной гипотонии относят артериальную гипотензию как индивидуальную норму (имеющую наследственный конституциональный характер), адаптивную компенсаторную гипотензию (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков) и гипотензию повышенной тренированности (встречается среди спортсменов).
  • Патологическая первичная артериальная гипотония, как самостоятельное заболевание, включает в себя случаи идиопатической ортостатической гипотензии и нейроциркуляторной гипотензии с нестойким обратимым течением или стойкими проявлениями (гипотоническая болезнь).
  • В ряду симптоматической (вторичной) артериальной гипотонии рассматриваются острые (при коллапсе, шоке) и хронические формы, обусловленные органической патологией сердечно–сосудистой, нервной, эндокринной системы, гематологическими заболеваниями, интоксикациями и пр.

Симптомы артериальной гипотонии

Физиологическая гипотония в большинстве случаев не доставляет человеку особого дискомфорта. Острая форма артериальной гипотонии протекает с выраженным кислородным голоданием тканей головного мозга, в связи с чем развиваются такие симптомы, как головокружения, кратковременные нарушения зрения, шаткость походки, бледность кожных покровов, обмороки.

При хронической вторичной артериальной гипотонии на первый план выступают симптомы основного заболевания. Кроме этого, у пациентов отмечается слабость, апатия, сонливость, повышенная утомляемость, головные боли, эмоциональная лабильность, ухудшение памяти, нарушения терморегуляции, потливость стоп и ладоней, тахикардия. Длительное течение артериальной гипотонии вызывает нарушения менструального цикла у женщин и потенции у мужчин.

При ортостатической артериальной гипотонии вследствие изменения положения тела с горизонтального на вертикальное развиваются предобморочные состояния. При артериальной гипотонии могут возникать вегетативные кризы, как правило, вагоинсулярного характера. Такие пароксизмы протекают с адинамией, гипотермией, обильной потливостью, брадикардией, падением АД вплоть до обморока, болями в животе, тошнотой, рвотой, затруднением дыхания вследствие спазма гортани.

Диагностика

В процессе диагностики важно не просто установить факт наличия артериальной гипотонии, но и выяснить причины, которыми она вызвана. В целях определения необходимости более углубленного обследования больные с артериальной гипотонией должны быть проконсультированы врачом-кардиологом, неврологом, окулистом, эндокринологом.

  1. Оценка уровня АД. Для правильной оценки уровня АД требуется трехкратное измерение артериального давления с интервалом 3–5 минут. Суточное мониторирование АД позволяет определить колебания в величине и суточном ритме артериального давления.
  2. Обследование сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем. Для исключения или подтверждения вторичной артериальной гипотонии исследуются биохимические показатели крови (электролиты, глюкоза, холестерин и липидные фракции), выполняется ЭКГ (в покое и с нагрузочными тестами), ортостатическая проба, эхокардиография, электроэнцефалография и т. д.

Лечение артериальной гипотонии

К лечению артериальной гипотонии приступают только после установления точной причины снижения АД. При вторичной симптоматической гипотензии объектом воздействия будет служить основное заболевание. Артериальная гипотония нейровегетативного генеза, прежде всего, требует коррекции вегетативного дисбаланса с использованием медикаментозных и немедикаментозных методов.

Медикаментозное лечение артериальной гипотонии проводят препаратами различных групп: растительными адаптогенами (настойки лимонника, аралии, женьшеня); холинолитиками, церебропротекторами (; ноотропными препаратами; антиоксидантами и витаминами (витамины А, В, Е); антидепрессантами и транквилизаторами. При острой артериальной гипотонии с целью быстрого повышения и стабилизации АД вводятся кардиотоники и вазоконстрикторы, глюкокортикоиды, проводится инфузия солевых и коллоидных растворов.

Комплекс лечебно–оздоровительных мероприятий может включать в себя:

  • нормализацию режима дня и питания;
  • различные варианты психотерапии;
  • массаж шейно–воротниковой зоны, ароматерапевтический массаж;
  • водолечение (шотландский душ, циркулярный душ, душ Виши, гидромассаж, ароматические и минеральные ванны);
  • иглорефлексотерапию;
  • физиотерапию (электрофорез на воротниковую зону, электросон);
  • ароматерапию, аэроионотерапию;
  • ЛФК.

Профилактика

Общие принципы профилактики первичной артериальной гипотонии сводятся к соблюдению режима дня, ведению здорового и активного образа жизни, занятиям спортом (плаванием, ходьбой, гимнастикой), полноценному питанию, исключению стрессов. Полезны процедуры, укрепляющие сосуды (контрастный душ, закаливание, массаж). Предупреждение вторичной артериальной гипотонии заключается в профилактике эндокринных, неврологических, сердечно-сосудистых заболеваний. Пациентам с артериальной гипотонией рекомендуется постоянный контроль уровня АД, регулярное наблюдение у кардиолога.

2. Артериальная гипотензия в клинической практике/ А.И. Абдрахманова, Н.А. Цибулькин// Вестник современной клинической медицины. – 2013.

3. Ортостатическая артериальная гипотензия при неврологических заболеваниях: понятие, этиология, алгоритмы диагностики и лечения/ Ю.А. Селивёрстов// Нервные болезни. – 2014. – №3.

Публикации в СМИ

Ортостатическая гипотензия (гипотензия постуральная) — чрезмерное снижение АД в вертикальном положении тела. Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. имеет клиническое значение, особенно при наличии признаков предобморочных или обморочных состояний. Ортостатическую гипотензию нельзя считать самостоятельной нозологической формой. Это нарушение регуляции АД, обусловленное различными причинами.

Этиология • ЛС •• Избыточная мочегонная терапия, передозировка ингибиторов АПФ (особенно в сочетании с ранним назначением больших доз мочегонных средств), a -адреноблокаторы, приём нитроглицерина (ортостатическая гипотензия, иногда с синкопальным эпизодом, может возникнуть даже при приёме одной дозы нитроглицерина, особенно в положении стоя), препаратов леводопы, фенотиазинов, ТАД •• Особенно необходимо учитывать возможность ортостатической гипотензии на фоне приёма антигипертензивных средств у пожилых больных при наличии у них изолированной систолической гипертензии • Инфекционные заболевания — лихорадочная фаза малярии • Снижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов — более характерно для пожилых пациентов, особенно длительно находящихся на постельном режиме • Гиповолемия и анемия вследствие различных причин. Кровотечения и гиповолемия приводят на начальных этапах к снижению АД только в вертикальном положении, что проявляется ортостатической гипотензией • Снижение венозного возврата: варикозное расширение вен, ТЭЛА и тампонада сердца • Неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы — диабетическая невропатия, другие невропатии и некоторые редкие заболевания спинного мозга • Идиопатическая ортостатическая гипотензия.

Клинические проявления. Головокружение, слабость, затуманивание зрения и другие признаки, возникающие в вертикальном положении.

Диагностика • Следует помнить о необходимости измерения АД в положении стоя у больных, имеющих признаки снижения АД в вертикальном положении, а также у всех больных пожилого возраста • Ортостатическая проба: определяют ЧСС, АД и оценивают состояние больного после его пребывания в положении стоя в течение 2–3 мин •• Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии, особенно при сочетании с признаками предобморочного состояния •• Потеря мышечного тонуса и коллапс также свидетельствуют об ортостатической гипотензии.

Лечение • Коррекция основного состояния, приведшего к ортостатической гипотензии • Следует избегать длительного постельного режима и иммобилизации, при необходимости длительного постельного режима показана лечебная гимнастика в постели • Увеличение потребления поваренной соли • Минералокортикоиды (необходимо помнить об опасности развития сердечной недостаточности): начальная доза флудрокортизона составляет 0,05–0,1 мг внутрь 1 р/сут, максимальная доза — 0,1 мг 2 р/сут. Через 1 нед терапии следует определить концентрацию в сыворотке крови ионов калия.

Примечание. Внезапно возникшая ортостатическая гипотензия позволяет предположить нераспознанный ИМ, ТЭЛА или нарушение ритма. Другие причины ортостатической гипотензии или коллапса при быстром переходе в вертикальное положение — аортальный стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит.

МКБ-10 • I95.1 Ортостатическая гипотензия

Код вставки на сайт

Гипотензия ортостатическая

Ортостатическая гипотензия (гипотензия постуральная) — чрезмерное снижение АД в вертикальном положении тела. Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. имеет клиническое значение, особенно при наличии признаков предобморочных или обморочных состояний. Ортостатическую гипотензию нельзя считать самостоятельной нозологической формой. Это нарушение регуляции АД, обусловленное различными причинами.

Этиология • ЛС •• Избыточная мочегонная терапия, передозировка ингибиторов АПФ (особенно в сочетании с ранним назначением больших доз мочегонных средств), a -адреноблокаторы, приём нитроглицерина (ортостатическая гипотензия, иногда с синкопальным эпизодом, может возникнуть даже при приёме одной дозы нитроглицерина, особенно в положении стоя), препаратов леводопы, фенотиазинов, ТАД •• Особенно необходимо учитывать возможность ортостатической гипотензии на фоне приёма антигипертензивных средств у пожилых больных при наличии у них изолированной систолической гипертензии • Инфекционные заболевания — лихорадочная фаза малярии • Снижение чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов — более характерно для пожилых пациентов, особенно длительно находящихся на постельном режиме • Гиповолемия и анемия вследствие различных причин. Кровотечения и гиповолемия приводят на начальных этапах к снижению АД только в вертикальном положении, что проявляется ортостатической гипотензией • Снижение венозного возврата: варикозное расширение вен, ТЭЛА и тампонада сердца • Неврологические расстройства с поражением вегетативной нервной системы — диабетическая невропатия, другие невропатии и некоторые редкие заболевания спинного мозга • Идиопатическая ортостатическая гипотензия.

Клинические проявления. Головокружение, слабость, затуманивание зрения и другие признаки, возникающие в вертикальном положении.

Диагностика • Следует помнить о необходимости измерения АД в положении стоя у больных, имеющих признаки снижения АД в вертикальном положении, а также у всех больных пожилого возраста • Ортостатическая проба: определяют ЧСС, АД и оценивают состояние больного после его пребывания в положении стоя в течение 2–3 мин •• Снижение систолического АД более чем на 20 мм рт.ст. свидетельствует о наличии ортостатической гипотензии, особенно при сочетании с признаками предобморочного состояния •• Потеря мышечного тонуса и коллапс также свидетельствуют об ортостатической гипотензии.

Лечение • Коррекция основного состояния, приведшего к ортостатической гипотензии • Следует избегать длительного постельного режима и иммобилизации, при необходимости длительного постельного режима показана лечебная гимнастика в постели • Увеличение потребления поваренной соли • Минералокортикоиды (необходимо помнить об опасности развития сердечной недостаточности): начальная доза флудрокортизона составляет 0,05–0,1 мг внутрь 1 р/сут, максимальная доза — 0,1 мг 2 р/сут. Через 1 нед терапии следует определить концентрацию в сыворотке крови ионов калия.

Примечание. Внезапно возникшая ортостатическая гипотензия позволяет предположить нераспознанный ИМ, ТЭЛА или нарушение ритма. Другие причины ортостатической гипотензии или коллапса при быстром переходе в вертикальное положение — аортальный стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит.

Ссылка на основную публикацию