Рубец на матке: после кесарева и при беременности, несостоятельность рубца

Рубец на матке: после кесарева и при беременности, несостоятельность рубца

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5): 82-88

Буянова С. Н., Щукина Н. А., Логутова Л. С., Пучкова Н. В., Чечнева М. А., Барто Р. А., Благина Е. И. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(5):82-88.
Buianova S N, Shchukina N A, Logutova L S, Puchkova N V, Chechneva M A, Barto R A, Blagina E I. Diagnosis and management tactics in patients with an incompetent uterine scar after cesarean section at the stage of pregnancy planning. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(5):82-88. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515482-88

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Цель исследования — улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности за счет оптимизации диагностики и тактики ведения. Материал и методы. Обследованы 45 пациенток с выявленным на этапе планирования беременности несостоятельным рубцом на матке через 1 год и более после кесарева сечения. Для пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения, диагностированным в отсроченном периоде, было характерным осложненное течение послеоперационного периода. Основным методом диагностики несостоятельного рубца на матке было ультразвуковое исследование. Наличие эхографических признаков частичной несостоятельности рубца на матке служило показанием к применению гидролонографии и офисной гистероскопии. Результаты. Установлены ультразвуковые признаки состоятельного рубца на матке после кесарева сечения, абсолютные эхографические признаки несостоятельного рубца и признаки частичной его несостоятельности. При планировании следующей беременности у пациенток с несостоятельным рубцом на матке целесообразно проведение органосберегающей операции — метропластики с последующей оценкой состоятельности рубца после этой операции. Заключение. Разработан алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности, позволяющий выбрать оптимальную тактику их ведения. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, Москва, Россия

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения — общемировая тенденция [1—4]. В России наблюдается ежегодный рост числа случаев кесарева сечения (КС) примерно на 1%, если в 1997 г. частота КС составила 10,1%, то в 2012 г. — 23% (а в некоторых акушерских стационарах России — 30—40% и более) [5—14]. Только в МОНИИАГ и Московской области за последние 6 лет (2009—2014) произведено 101 329 операций К.С. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения генерировало новую глобальную проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке [3—14]. В последние годы в связи со «стертым» вялотекущим течением послеродового эндометрита и массивным «профилактическим» применением антибиотиков врачи все чаще сталкиваются с проблемой выявления несостоятельного рубца на матке после КС уже в отсроченном периоде: в лучшем случае и чаще — на этапе планирования следующей беременности, в худшем — при беременности различного срока и наличии полной несостоятельности рубца (рис. 1). Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности особенно сложна, так как, как правило, ни пациентки, ни клиницисты не готовы принять диагноз на основании данных единственного ультразвукового исследования, поэтому требуется применить весь комплекс диагностических мероприятий (от клинических до малоинвазивных эндоскопических) для уточнения диагноза. Факт диагностики несостоятельного рубца на матке после КС является неприятным событием для пациентки, планирующей беременность, тем более что после операции прошли годы (от 2 до 10 лет). Только тщательный сбор анамнеза, изучение особенностей течения предшествующей беременности, операции и послеоперационного периода, изучение выписок из родильного дома и других стационаров, куда, возможно, была госпитализирована родильница, позволяют выявить причину несостоятельного рубца в отсроченном периоде. Чаще всего это перенесенный вялотекущий эндометрит. Следует отметить, что в отсроченном периоде практически никогда не выявляются технические погрешности выполнения КС, возможно, послужившие основой формирования несостоятельного рубца.

Рис. 1. Беременность 7 нед: 2 рубца на матке после кесарева сечения, плодное яйцо, соответствующее 7 нед беременности, с живым эмбрионом пролабирует под пузырно-маточную складку.

Цель исследования — улучшение репродуктивного здоровья женщин с несостоятельным рубцом на матке после КС на этапе планирования беременности за счет оптимизации диагностики и тактики ведения.

Материал и методы

Обследованы 45 пациенток с выявленным на этапе планирования беременности (через 1 год и более после кесарева сечения) несостоятельным рубцом на матке. Средний возраст пациенток составил 29 лет.

По данным анамнеза, наиболее значимыми факторами риска нарушения процессов репарации тканей после КС, выявленными у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС в отсроченном периоде, были воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе (71%), наличие анемии во время беременности (40%), обострение хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний во время беременности (26,4%).

Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС были аномалии родовой деятельности (22,2%) и острая гипоксия плода (20%) с высокими перинатальными потерями (267‰). Большая часть (62%) оперативных вмешательств у данных пациенток была выполнена в экстренном порядке. Информации о каких-либо технических сложностях при выполнении операции (затруднение при выведении головки плода, разрывы нижнего сегмента матки), а также сведений о характере использованного шовного материала также не было представлено ни в одной из выписок.

Для пациенток с несостоятельным рубцом на матке после КС, диагностированном в отсроченном периоде, было характерно осложненное течение послеоперационного периода (выявленное при тщательном сборе анамнеза), что свидетельствовало о перенесенном эндометрите, характеризовавшемся стертой клинической симптоматикой, преобладанием астенического синдрома и волнообразным течением заболевания (эпизоды ухудшения состояния родильниц после выписки и/или окончания антибактериальной терапии). Так, после выписки из родильного дома 44,4% пациенток были повторно госпитализированы в гинекологические стационары с диагнозом «послеродовой эндометрит» в связи с повышением температуры тела, слабостью, кровянистыми выделениями из половых путей (из них каждая четвертая пациентка находилась на стационарном лечении многократно); 17,8% родильниц лечили «лихорадку» самостоятельно в домашних условиях антибактериальными препаратами.

В отсроченном периоде ведущим и важнейшим способом диагностики несостоятельного рубца на матке после КС явилась ультразвуковая диагностика.

Наличие эхографических признаков частичной несостоятельности рубца на матке служило показанием к применению таких дополнительных методов обследования, как гидросонография и офисная гистероскопия.

Методика гидросонографии с анэхогенным контрастированием. Исследование проводилось на 4—8-й день менструального цикла, в качестве анэхогенного соноконтраста использовался изотонический раствор хлорида натрия, вводимый в полость матки через цервикальный канал. Ввиду лучшей визуализации за счет создания дополнительного жидкостного «окна» методика позволила получить более объективную информацию о состоянии рубца, характере кровотока в рубце и резерве интактного миометрия. Исследование проведено 26 (57,8%) пациенткам. Чувствительность метода составила 87%, специфичность 100% и точность 93%.

Офисная гистероскопия. При выявлении объемных образований в области рубца на матке, эндометриоза рубца, а также деструктивных изменений зоны рубца с формированием множественных полостей в миометрии для подтверждения диагноза и его морфологической верификации было целесообразно проведение офисной гистероскопии (на 4—6-й день менструального цикла). Она была выполнена 2 (49%) пациенткам.

Показатели чувствительности, специфичности и точности офисной гистероскопии в диагностике несостоятельного рубца на матке оказались ниже, чем при гидросонографии, и составили 93, 84 и 89% соответственно.

Результаты и обсуждение

На наличие состоятельного рубца после КС при ультразвуковом исследовании указывали следующие признаки:

— отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки;

— отсутствие в структуре рубца соединительнотканных включений, жидкостных структур, лигатур;

— наличие интактного миометрия в зоне рубца толщиной не менее 3 мм;

— наличие адекватного кровотока в области рубца на матке.

Абсолютными эхографическими признаками несостоятельного рубца после КС являлись:

— визуализация полного дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, доходящей до серозной оболочки матки (рис. 2);

Рис. 2. Полная несостоятельность рубца на матке после КС — «ниша» со стороны полости матки, миометрий не определяется.

— визуализация неполного дефекта в миометрии в проекции рубца в виде «ниши» со стороны полости матки, деформация миометрия с истончением неизмененного миометрия 3 мм и менее (рис. 3);

Рис. 3. Несостоятельность рубца на матке после КС — «ниша» со стороны полости матки, толщина миометрия 0,2 см (указано стрелками).

— наличие признаков тотального/субтотального некроза миометрия (рис. 4).

Рис. 4. Полная несостоятельность рубца на матке. Зона некроза (детрит) (указано стрелками).

Признаки частичной несостоятельности рубца на матке:

— визуализация «ниш» и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия. Очень часто такие дефекты имели неправильную щелевидную форму, располагались как в центре, так и эксцентрично (иногда можно было визуализировать ниши и дефекты, идущие в параметрии);

— отсутствие убедительной васкуляризации в миометрии при энергетическом картировании (рис. 5).

Рис. 5. Аваскулярная зона некроза (указано стрелками).

У всех 45 обследованных больных толщина миометрия в области рубца на матке составила менее 3 мм. У 27 (60%) визуализировались «ниши» со стороны полости матки, у 10 (22,2%) отмечалось втяжение наружного контура матки, в 6 (13,3%) наблюдениях имелось сочетание деформации наружного и внутреннего контуров матки с наличием сохраненного миометрия менее 1 мм. У 7 (15,6%) обследованных наличие «ниши» или «ниш» сочеталось с наличием жидкостного образования в проекции рубца или наличием множественных полостей в миометрии.

При несостоятельности рубца на матке, выявленной методом офисной гистероскопии, отмечались втяжения или утолщения в области рубца, изменение его цвета. Белесоватый цвет ткани рубца, отсутствие сосудов свидетельствовали о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, втяжения рубца — об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации. В отсутствие этих признаков рубец считался анатомически полноценным. У 27% обследованных пациенток выявлен эндометриоз послеоперационного рубца, у 36% — «старые» лигатуры. У всех обследованных визуализировались ниши в области рубца, но определить реальную их глубину данным методом не представилось возможным.

Тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности. При подтверждении диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе прегравидарной подготовки целесообразно проведение органосберегающей операции (метропластики) с последующей полноценной реабилитацией. Всем обследованным 45 пациенткам выполнена метропластика. Показаниями к проведению метропластики явились следующие:

— истончение миометрия в зоне рубца 3 мм и менее;

— истончение послеоперационного рубца на матке в сочетании с его эндометриозом и наличием в структуре инородных тел (инкапсулированные лигатуры, иногда нерассасывающиеся) (рис. 6).

Рис. 6. Несостоятельный рубец на матке после КС, эндометриоз рубца. а — эхограмма до метропластики; б, в — вид рубца во время операции; г — эхограмма после метропластики.

Условиями для проведения метропластики были следующие:

— типичное расположение рубца на матке;

— наличие одного рубца на матке в нижнем маточном сегменте;

Техника метропластики включала следующие этапы:

1. Тщательную мобилизацию пузырно-маточной складки и задней стенки мочевого пузыря до полной визуализации области рубца.

2. Экономное иссечение соединительнотканного рубца.

3. Расширение полости матки и цервикального канала расширителями Гегара до № 12.

4. Дренирование полости матки силиконовым дренажом диаметром 6—8 мм для пассивного оттока и профилактики гематометры.

5. Сопоставление тканей перешейка отдельными двухрядными викриловыми швами (00): мышечно-мышечными и более поверхностными серозно-мышечными с осуществлением тщательного гемостаза.

6. Перитонизацию за счет пузырно-маточной складки непрерывным викриловым швом.

Оценка состоятельности рубца после метропластики. Основными, как и до оперативного лечения в оценке состоятельности рубца после метропластики были ультразвуковые критерии. УЗ-признаками, свидетельствующими о достигнутом хорошем результате метропластики, явились следующие:

— положение рубца соответствовало области операции;

— в зоне рубца отсутствовали деформации, «ниши», участки втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки (рис. 7);

Рис. 7. Метропластика в отсроченном периоде на этапе прегравидарной подготовки у пациенток с несостоятельным рубцом на матке после операции КС. а—в — этапы метропластики; г — эхограмма после метропластики.

— толщина миометрия в области нижнего маточного сегмента была равна толщине передней стенки матки;

— в структуре рубца отсутствовали гематомы, соединительнотканные включения;

— визуализировались лигатуры в миометрии;

— в зоне рубца имелся адекватный кровоток (количество увеличения локусов было равно таковым в интактном миометрии).

Таким образом, на основе проведенного исследования разработан алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования следующей беременности, позволяющий выбрать наиболее оптимальную тактику их ведения (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм обследования пациенток с рубцом на матке после КС на этапе планирования следующей беременности.

По результатам проведенного исследования в связи с недостаточной информативностью выписок из истории родов у пациенток после КС считаем целесообразным введение паспорта родильницы. В нем будут указаны особенности техники проведения операции, течения операции и послеоперационного периода, вид шовного материала, используемого при КС.

Выводы

1. Диагностика несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности сложна и должна базироваться на комплексном использовании следующих методов: клинического, ультразвукового (в том числе с применением допплеровского исследования и гидросонографии), а также офисной гистероскопии.

2. При подтверждении диагноза несостоятельности рубца на матке на этапе планирования беременности целесообразно проведение органосберегающей операции — метропластики с последующей оценкой состоятельности рубца после этой операции.

3. Для своевременного выявления и анализа причин формирования несостоятельного рубца целесообразно повсеместно внедрить паспорт родильницы при выписке ее из стационара; в паспорте необходимо отражать показания к проведению КС, примененную хирургическую технологию и вид шовного материала, особенности течения послеоперационного периода и характер проведенной терапии.

Рубец на матке: после кесарева и при беременности, несостоятельность рубца

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Читайте также:  Что делать при появлении первых симптомов ячменя на глазу

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

  • Большая длительность операции
  • Большая кровопотеря при кесаревом сечении
  • Экстренное кесарево сечение
  • Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
  • Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
  • Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Ранняя несостоятельность швов на матке, возникающая на фоне прогрессирующего острого послеродового эндометрита, может проявиться возникновением тазового перитонита (острое воспаление тазовой брюшины вследствие поступления инфицированного содержимого полости матки через несостоятельный шов в полость малого таза). В большинстве же случаев с острым эндометритом удаётся справиться, но воспалительный процесс в области шва может принять подострое (торпидное) течение, что приводит к замедлению заживления шва на матке и в итоге к формированию так называемой поздней несостоятельности рубца. Современная ситуация осложняется тем, что эндометрит у большинства больных после кесарева сечения изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике.

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Беременности и роды при наличии рубца на матке

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке , оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:
  • состояние организма беременной накануне родов;
  • характер микрофлоры родовых путей;
  • длительность безводного промежутка;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • техника ушивания разреза на матке;
  • качество шовного материала;
  • продолжительность операции;
  • величина кровопотери;
  • характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце-концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов .

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции . Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 – 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход.

Наиболее достоверными методом диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины, которые взаимодополняют друг друга, являются гистерография и гистероскопия .

Гистерографию, которая представляет собой рентгенологическое исследование (снимок) матки, проводят на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции.

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется значительно меньшей эластичностью и прочностью по сравнению с мышечной тканью, не растягивается, вследствие чего возможен разрыв матки на границе рубцовой и мышечной ткани.

Необходимо серьезно относиться к болевому синдрому во время беременности. Боли внизу живота , в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра. Не следует ждать, что боли пройдут самостоятельно, и, тем более, самостоятельно без назначения врача принимать какие-то обезболивающие лекарства. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные, имеющие при этом даже нормальные показатели массы и роста, должны быть отнесены к группе высокого риска возможного срыва адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30% – 35%.

Любая беременная с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для выработки дальнейшей акушерской тактики.

Для составления более достоверного прогноза течения беременности с рубцом на матке желательно знать ряд фактов, касающихся предыдущей беременности, к которым относятся:
  • причины выполнения первой операции;
  • срок беременности, при котором было произведено первое кесарево сечение ;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если они имели место);
  • особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • данные о генеративной функции после операции (количество беременностей, их исходы);
  • промежуток времени, прошедший от момента кесарева сечения до наступления последующей беременности;
  • оперативные вмешательства на матке в период после кесарева сечения.
Читайте также:  Салициловая мазь для проблемной кожи: от прыщей, угрей и черных точек. Цинковая паста от черных точек

Важное значение имеют показания для первого кесарева сечения и сопутствующие при этом заболевания. К неполноценному заживлению матки после операции чаще всего приводят: тяжелый гестоз , предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ожирение, анемия , хронические инфекционные заболевания. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего маточного сегмента: клинически узкий таз , дискоординация родовой деятельности , неправильные вставления головки плода.

Наиболее часто несостоятельным оказывается рубец у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

С большей долей вероятности о наличии несостоятельного рубца можно думать в том случае, если после кесарева сечения развились воспалительные осложнения, особенно с длительным лихорадочным течением и нагноением брюшной стенки. Следует иметь в виду, что и гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полноценного рубца.

К неблагоприятным факторам формирования послеоперационного рубца относят выскабливания матки. Аборты, выполненные в интервал времени после кесарева сечения до наступления настоящей беременности, также ухудшают её прогноз, так как травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск несостоятельности рубца при этом увеличивается в 1,5 раза.

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности. При выявлении признаков внутриутробной гипоксии плода необходимо начать своевременное соответствующее лечение.

Определенную информацию о состоянии рубца на матке можно получить при ультразвуковом исследовании. Наиболее оптимальным для такого исследования является срок беременности от 28 до 37 недель. Ультразвуковое исследование позволяет оценивать форму, толщину нижнего сегмента матки, эхоструктуру миометрия в данном отделе матки, характер контура её передней стенки.

Достоверность в распознавании состояния рубца при этом составляет 56 – 76%. Эхографическое исследование целесообразно проводить при наполненном мочевом пузыре. Важное значение имеет определение локализации плаценты с помощью УЗИ, так как расположение плаценты на передней стенке в области рубца делает его потенциально неполноценным.

Беременная с рубцом на матке должна быть госпитализирована в родильный дом в плановом порядке в 35-36 недель. Пациентка должна иметь при себе выписку из амбулаторной карты о показаниях к предыдущей операции, методе рассечения матки, течении послеоперационного периода, данных обследования вне беременности, характере течения данной беременности и данных обследований во время настоящей беременности.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения.

Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является прежде всего опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

Однако считается, что потенциально самостоятельно могут рожать от 1/3 до 2/3 (30% – 70%) беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. В 9% – 30% наблюдений в процессе ведения родов при наличии рубца на матке возникают осложнения, которые заставляют пересмотреть тактику ведения родов в пользу экстренного кесарева сечения. Чаще всего к таким осложнениям относят аномалии родовой деятельности, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и усугубление симптомов несостоятельности рубца на матке.

Ведение родов через естественные родовые пути при наличии рубца допустимо при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для ведения таких родов, а именно:
  • одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
  • отсутствие акушерских, послуживших показаниями к первой операции;
  • неосложненное течение послеоперационного периода;
  • предположение о полноценности нижнего маточного сегмента (по результатам клинических и инструментальных исследований);
  • локализация плаценты вне рубца на матке;
  • правильное головное предлежание плода;
  • соответствие размеров таза матери и головки плода;
  • тщательное клиническое и обязательное мониторное наблюдение в родах;
  • наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующей оснащенности;
  • возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 мин. после принятия решения об операции;
  • ведение родов при развернутой операционной.

Все эти условия должны соблюдаться вместе. Если хотя бы одно из условий не соблюдается, то вести роды через естественные родовые пути нельзя.

В процессе течения родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, как правило, ее сократительная активность носит характер нормальных схваток. Роды протекают по стандартному биомеханизму, характерному для перво- или повторнородящих. Средняя продолжительность родов также практически не увеличена. Средняя кровопотеря может незначительно превышать таковую при родах через естественные родовые пути.

Наиболее частыми осложнениями родов у женщин с рубцом на матке являются: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности ; клиническое несоответствие размеров таза матери и головки плода; появление признаков угрозы разрыва матки.

Частота послеродовых гипотонических кровотечений составляет от 1,5% до 10,5%, патология отделения плаценты – 0,5% – 4%, что несколько превышает аналогичные показатели в общей популяции.

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов , так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу. Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности , тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения. Узнать обо всем более подробно вы можете, придя на консультацию акушера-гинеколога в наш медицинский центр!

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. “Щукинская” и “Улица 1905 года”). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Рубец на матке после операции кесарева сечения: современные представления и тактика ведения беременности и родов

На протяжении последних лет частота операций кесарева сечения (КС) неустанно растет. Это обусловлено в основном расширением круга показаний к проведению операции — как в интересах матери, так и в интересах плода. Еще в начале XX века врачи следовали правилу: «Однажды кесарево сечение — всегда кесарево сечение». Подобная позиция иногда встречается и сегодня, в ее основе лежат два момента: во-первых, процесс родов с риском разрыва матки представляет собой опасность как для матери, так и для плода, и, во-вторых, плановая операция кесарева сечения в большинстве случаев рассматривается как фактически безопасная операция (хотя нельзя не сделать оговорку о том, что эта безопасность тоже весьма условна).

Вместе с тем многие практикующие врачи не исключают возможности ведения родов у беременной с рубцом на матке через естественные родовые пути. Целесообразность такой тактики широко обсуждается, но до сих пор так и не выработалось общее понимание многих ее аспектов и не были введены единые критерии для ее применения. Факт наличия рубца на матке обозначается на всех этапах — от планирования беременности до послеродового периода. Подобная настороженность вызвана возможными осложнениями, самым грозным из которых является разрыв матки по рубцу. Задачей акушера в такой ситуации является объективная оценка состояния беременной, принятие решения об оптимальном сроке родоразрешения и тактике ведения родов.

Для оценки общей картины в первую очередь интересны данные о предшествующих беременностях: их течение, срок родоразрешения, наличие осложнений, непосредственные показания к оперативному вмешательству. Также учитывается настрой женщины и ее желание или нежелание рожать самостоятельно. Важна давность беременности, закончившейся операцией кесарева сечения, поскольку «возраст» рубца коррелирует со степенью его состоятельности: для формирования зрелой соединительной ткани рубца необходимо от 8 до 12 месяцев, а восстановление морфофункциональной полноценности миометрия происходит через 1–2 года. Наиболее благоприятным промежутком времени от операции до следующих родов считается промежуток от 2 до 5 лет.

Чаще всего роды через естественные родовые пути проходят успешно, если предшествующая операция была выполнена по тазовому предлежанию плода (частота КС при тазовом предлежании составляет от 60–70 до 90 %). Факторы, позволяющие рассматривать возможность естественных родов у беременной с рубцом на матке, включают в себя прошлые операции КС по анатомическому несоответствию и случаи, когда роды происходят у повторнородящей женщины, уже имеющей естественные роды в анамнезе. Определенное внимание отводится технике выполнения прошлой операции — наиболее часто КС выполняется путем разреза в нижнем сегменте матки (НСМ), поскольку при доношенном сроке беременности он полностью развернут и является наиболее тонким местом стенки матки, при этом хорошо кровоснабжается, что создает благоприятные условия для формирования полноценного соединительнотканного рубца. Однако по-прежнему встречаются вертикальные разрезы (корпоральное кесарево сечение) или перевернутый Т-образный разрез. Последние два типа выполнения сечения матки более предрасполагают к молниеносному, так называемому «взрывному» разрыву матки. После поперечного сечения матки в нижнем сегменте чаще встречаются «тихие» неполные разрывы, которые в большинстве своем становятся случайной находкой (0,5–2 % случаев среди плановых операций).

При составлении плана родов важен срок родоразрешения — в его определении большую роль играет не только непосредственный срок беременности, но и биофизический профиль плода. Как правило, предпочтительнее роды на сроках 37–39 недель, а тенденция к перенашиванию беременности и вовсе недопустима в связи с тем, что растущий плод растягивает матку и чрезмерная нагрузка на рубец может привести к его расхождению.

Основным критерием при решении вопроса о сроке и порядке родоразрешения женщины с рубцом на матке является состоятельность имеющегося рубца. Несостоятельность рубца на матке в структуре показаний к повторному кесареву сечению составляет свыше 30 %. Существует несколько методов определения состоятельности рубца, однако единого мнения по их трактовке нет, также как и не найдено универсального и достоверного способа, позволяющего отследить динамику изменений рубца в течение беременности и определить его запас прочности. Каждый существующий метод исследования зачастую является малоинформативным при рассмотрении его результатов отдельно от других, при этом четкая корреляция между результатами различных диагностических методов отсутствует.

В течение беременности для оценки состояния рубца матки наиболее часто применяется ультразвуковое исследование, в ходе которого определяется эхоструктура и толщина рубца на всем протяжении, наличие кровотока в нем. К ультразвуковым маркерам несостоятельности рубца относят визуализацию дефекта миометрия в проекции рубца в виде «ниш» со стороны полости матки и обнаружение признаков некроза миометрия. Отсутствие кровотока в рубце служит неблагоприятным признаком в пользу несостоятельности рубца или его неполной состоятельности. По данным различных авторов, толщина рубца, при которой его можно назвать состоятельным, колеблется от 2 до 4–5 мм (при доношенном сроке), при этом учитывается равномерность его толщины на всем протяжении — то есть тонкий, но имеющий одинаковую на всем протяжении толщину рубец считается более надежным.

Рисунок 1 | Состоятельный рубец на матке


Рисунок 2 | Частично несостоятельный рубец. Определяются истончение миометрия и соединительнотканные включения в области рубца


Рисунок 3 | Несостоятельный рубец. Выявляется «ниша» в области рубца, миометрий не определяется

Оценка рубца может производиться посредством гистерографии с применением рентгеноконтрастных веществ. Исследование проводится как минимум через полгода после операции кесарева сечения, на 18–21 день менструального цикла. К признакам несостоятельности рубца при этом методе исследования относят смещение матки в сторону или вверх, фиксацию ее к передней брюшной стенке; уплощение, истончение или зазубренность передней стенки матки, дефекты наполнения полости матки, нишеобразные углубления в ней. Состояние рубца также можно оценить в ходе магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза; этот метод обладает большими диагностическими возможностями, но в обычной клинической практике не имеет широкого применения.

Читайте также:  СИРДАЛУД инструкция по применению, описание лекарственного препарата SIRDALUD противопоказания, побочное действие, дозировки, состав

При гистероскопическом исследовании визуализируется полость матки и место рубца (он может и не визуализироваться) или собственно рубец в виде плохо васкуляризированной соединительной ткани, расположенной среди мышечных волокон, или бессосудистого соединительнотканного рубца. Возможно взятие образца послеоперационного рубца с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием биоптата.

Необходимо отметить, что целесообразно оценивать состояние рубца в каждом триместре беременности, однако на решение о выборе тактики ведения родов непосредственно будут влиять данные последнего, наиболее близкого к моменту родов исследования.

По данным различных исследований и наблюдений, при наличии рубца на матке после операции кесарева сечения роды через естественные родовые пути возможны у 25–70 % женщин. При этом естественные роды не рекомендованы беременным с рубцом на матке, имеющим отягощенный соматический анамнез (сахарный диабет, бронхиальная астма, хронические заболевания почек и сердечно-сосудистой системы и т. д.) или осложнения текущей беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность и т. д.).
Дискутабельным остается вопрос о возможности применения утеротоников в родах. Никто не оспаривает необходимость пристального наблюдения за роженицей и особой осторожности при применении окситоцина или препаратов простагландинов, и в имеющихся в литературе случаях с описанием индукции родов и усиления родовой деятельности эти препараты не приводили к возникновению осложнений в родах.

Нет единой позиции относительно необходимости ручного обследования полости матки в раннем послеродовом периоде. Наряду с тем, что бессимптомный «тихий» разрыв полости матки (между делом — не всегда определяющийся в ходе ручного обследования) не требует лечения, риск внесения инфекции при выполнении этой манипуляции, равно как и риск превращения расхождения рубцовых тканей в большой разрыв, сохраняется. Наиболее щадящей здесь представляется концепция активного наблюдения за родильницей в раннем послеродовом периоде, оценка кровопотери и выполнение ручного обследования по общим показаниям.

В настоящее время активно разрабатываются различные методики, в том числе и интраоперационные, способствующие формированию максимально полноценного послеоперационного рубца на матке. Применяются препараты дополнительного гемостаза и активаторы пролиферации, также существуют исследования метода точечного введения 10 % раствора этанола в область шва, что снижает риск разрыва матки в последующих родах или уменьшает объем кровотечения при повторном кесаревом сечении. Рассматривалось применение медицинских клеев, однако они обладают общим недостатком, вызывая воспалительный процесс в тканях и, как следствие, формирование несостоятельного рубца и выраженного спаечного процесса в брюшной полости. Описано формирование полноценного соединительнотканного рубца при использовании гемостатической губки, в составе которой присутствовал коллаген.

Заслуживает отдельного внимания пластика рубца на матке (метропластика) — оперативный метод, реализующийся, как правило, посредством плановой лапароскопии. Операция включает в себя иссечение несостоятельного рубца и создание нового. При технически правильном выполнении операции, неосложненном течении послеоперационного периода с активно протекающими процессами неоваскуляризации и репарации в области рубца она позволяет улучшить репродуктивные исходы. Длительное время считалось, что иссечение старого рубца на матке, как на мышечном органе, трудоемко и неперспективно, поскольку рубец все равно имеет место быть. Тем не менее по результатам ряда исследований можно предполагать, что метропластика может стать одним из рутинных методов коррекции несостоятельных рубцов на матке не только после операций кесарева сечения, но и после миомэктомии.

В общем и целом, на сегодняшний день рубец на матке как таковой не является показанием к проведению повторной операции кесарева сечения. При этом каждый клинический случай требует отдельного рассмотрения и индивидуального подхода, а иногда — дополнительных исследований и постоянного наблюдения в течение всего периода беременности, родов и послеродового периода.

Тонкий рубец на матке после кесарева сечения. Течение беременности.

Я решила рассказать вам, дорогие мои читатели, несколько историй из жизни, вернее, из моей врачебной практики.

Пару месяцев назад ко мне на прием пришла пациентка, которая специально прилетела из Петропавловска-Камчатского, чтобы лично познакомиться и проконсультироваться. У нее было два кесаревых сечения. Сейчас толщина миометрия в области рубца 5 мм, и имеется ниша в полости матки. Очень хочет родить третьего малыша. Она рассмешила меня до слез, рассказав о том, как принесла в свою женскую консультацию ответ на ее вопрос с сайта нашей клиники, где я пишу, что 5 мм – это норма, беременность вынашивается благополучно. В ж/к пациентке сказали, что она сошла с ума, что ей там уборщица ответила, а она поверила. Вот пациентка и приехала ко мне познакомиться. У нее, действительно, прекрасный рубец. Для уверенности я показала ей ультразвуковые фотографии точно такого же рубца у другой моей пациентки, которая не просто выносила беременность, но и благополучно родила через естественные родовые пути. Даже при исходной толщине рубца 1 – 2 мм вынашивание беременности проходит благополучно. Это не только мое личное мнение. Такой же тактики придерживаются все врачи в тех крупных медицинских центрах, в которых я работала многие годы (Центр планирования семьи и репродукции и Перинатальный медицинский центр в Москве).

После рассказа про «уборщицу», я поняла, что мои оптимистичные ответы на вопросы про рубцы, что все хорошо, можно спокойно вынашивать, а не прерывать беременность, далеко не всегда воспринимаются всерьез, поэтому подкреплю их двумя историями беременности и родов. Я работаю врачом акушером-гинекологом 20 лет и имею богатый личный опыт выполнения операций кесарева сечения и ведения родов через естественные родовые пути у пациенток с рубцом на матке, имею высшую врачебную квалификационную категорию. Понимаете ли, легче всего запретить пациентке беременеть или, еще хуже, заставить прервать беременность из-за якобы тонкого рубца – никто даже не узнает, мог ли этот ребенок родиться. Не стоит забывать и о возможности получить тяжелые осложнения после такого вмешательства. Но, к счастью, есть совсем другой уровень врачебного опыта и врачебной ответственности, когда такие беременности сохраняются. Исходы всегда – благополучные.

Некоторое время назад в клинику позвонила пациентка, попросила меня к телефону. Я благодарю Бога за то, что она позвонила тогда, когда я была на работе. Зовут пациентку Ольга. Она сообщила мне о том, что лежит в Перинатальном Центре своей области, ее смотрел главный врач Перинатального центра, главный акушер-гинеколог области, ведущий специалист УЗИ, и ее прямо сейчас подают в операционную. У нее рубец на матке после двух операций кесарева сечения, сейчас 25 – 26 недель. А оперировать собрались потому, что на УЗИ нашли истончение рубца до 1 мм на протяжении 9 мм. Теперь нужна прямая речь:

– Сколько, сколько? – переспрашиваю я – 9 см?

– У Вас болит что-нибудь?

– Ребенок сколько весит?

– Пишите отказ от операции. С таким рубцом у нас в Москве Вы бы вообще дома находились. Вы понимаете, что ребенок родится живым, но в дальнейшем будет тяжелейшим инвалидом из-за глубокой недоношенности, либо не выдержит выхаживания и погибнет? Выписывайтесь домой и приезжайте к нам, мы сами посмотрим рубец. Оперировать нужно только при появлении стойкого, нарастающего болевого синдрома.

– Все крутят пальцем у виска, говорят, что я нетранспортабельна, что если дохожу до 28 недель – мое счастье, а так, могу пойти в туалет и там умереть, а дети сиротами останутся.

– Не переживайте! Такого точно не случится. Вы доносите беременность до 39 – 40 недель.

Написала Ольга отказ. Я дала ей номер своего мобильного телефона. Мы постоянно поддерживали связь до родов. Первые 2 недели ее еще сильно запугивали, затем пугать перестали. Там же в 32 недели истончения уже не нашли. И выписали домой. А в 39 недель сделали плановое кесарево сечение, и у Ольги родился чудесный здоровый мальчик массой 3200 г. Вот такое Счастье! Врач, который оперировал, сказал, что с таким рубцом – милости прошу еще раз. Вот Вам и тонкий рубец! К принятию решения о досрочном родоразрешении из-за тонкого рубца нужно относиться крайне взвешанно, опираясь на реальные жалобы и клинические проявления, а не на теоретически возможные проблемы.

А вот и другая история беременности и родов. Это уже происходило в Москве.

Пациентка Лена пришла ко мне на прием после обследования в известном исследовательском институте, где в протоколе УЗИ указано, что тело матки деформировано нишей со стороны наружного контура в области рубца после кесарева сечения, толщина миометрия на отдельных участках 1 мм, частично миометрий не определяется. В институте дано заключение следующего содержания. Диагноз: Беременность 10 недель. Несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году. Рекомендации: Учитывая данные УЗИ о несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения в 2010 году, консультирована с профессором N, пациентке рекомендовано оперативное лечение в условиях института (пластика несостоятельного рубца), после прерывания беременности по месту жительства. О пациентке доложено районному акушеру-гинекологу.

Мы посмотрели рубец на УЗИ. Он тонкий (по нашим данным 2 мм), низкорасположенный. Тем не менее, по моему опыту, все пациентки с подобными рубцами благополучно вынашивали беременность. Так было и в данном случае. У пациентки даже ни разу не было угрозы прерывания беременности, что могло бы стать поводом для госпитализации. Первое время запуганная Лена все же боялась разрыва, я ее убеждала в надежности матки, как могла. Только с увеличением срока беременности Лена успокоилась. К концу беременности мы с ней уже шутили, что вот еще родим через естественные родовые пути с таким рубцом. Рожать сами мы, конечно, не стали, т.к. рубец все же тонкий. Но оперировались в плановом порядке на 40-ой неделе, 6 июня 2014 года родилась замечательная здоровая девочка массой 3100 г. И вот оно, еще одно, безграничное Счастье!

Я могла бы продолжить описывать подобные истории, так как они совсем не единичные.

Несостоятельный рубец на матке

Количество кесаревых сечений, проведенных в стране, с каждым годом становится все больше. Возрастает и число осложнений, которые возникают после столь радикальной операции. Одним из них является несостоятельный рубец на матке после кесарева. При выявлении признаков присутствия отклонения, рекомендуется не планировать очередную беременность в будущем, так как могут возникнуть ряд тяжелых осложнений.

Рубец на шейке матки – представляет собой участок ткани, который находится именно в том месте, где ранее была нарушена целостность стенок матки в результате оперативного вмешательства.

Несостоятельност ь рубца на матке – это недоразвитость мышечных волокон, их неустойчивость к напряжению, плохая эластичность.

Симптомы несостоятельного рубца на матке

Фактически, присутствие рубца на матке не сопровождается какими-либо симптомами. Осложняется заболевание, если происходит разрыв ткани в месте бывшего разреза. Выявить это можно по следующим признакам:

— сильным болям в средней и нижней части живота;

— выделениям водянистой структуры из влагалища;

— появлением схваток – характерных сильных сокращений мышц матки;

— развитию воспалительного процесса, ухудшением состояния пациента;

— учащением пульса, тошноты, рвоты.

Причины несостоятельного рубца на матке

Наиболее важными факторами, которые напрямую влияют на появление несостоятельного рубца, являются:

— развитие послеродового эндометрита – 85% случаев;

— выполнение кесарева сечения по экстренным показаниям – 15% случаев.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке

Несостоятельный рубец на матке, как во время протекания беременности, так и во время родов, может привести к следующим нежелательным последствиям:

— нарушению функций плаценты;

— ухудшению состояния ребенка;

— нарушению расположения плаценты;

— нарушению целостности матки;

— нарушению системы свертывания крови;

— нарушениям функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания, ввиду большой потери крови.

Профилактика, диагностика и лечение несостоятельного рубца на матке

Диагностировать наличие несостоятельного рубца позволяет трансвагинальное УЗИ органов малого таза, исследования полости матки и маточных труб (гидросонография ), гистероскопия. В 70% случаев у пациенток у пациенток в зоне рубца выявляется ниша, у 30% женщин слой мышечной ткани в данном месте составляет от 1,5 до 2,5 мм. На месте рубца также может обнаружится эндометриоидный инфильтра. Его следует своевременно удалить.

Одним из самых эффективных методов лечения несостоятельного рубца матки является открытая операция. Данный способ используется не случайно. Рубец как правило расположен под мочевым пузырем, что является крайне неудобным месторасположени ем. При рассечении рубца происходит сильное кровотечение, так как данная область организма имеет отличное кровоснабжение. Такая ситуация считается осложнением. Для ее устранения делается переливание крови.

Именно этот факт является причиной обильной потери крови при осуществлении лапароскопическо й операции на несостоятельном рубце. Коррекция занимает больше времени. Возникает риск перехода на открытое хирургическое вмешательство. Сложные условия проведения нередко сказываются на результате. Специалист делает не такой надежный шов на стенке матки, нежели чем при открытом хирургическом вмешательстве.

Эксперты современной медицины уже не первый год борются с данной проблемой. Результатом кропотливой работы стала методика, с помощью которой все вышеописанные трудности преодолеваются легко. Лапароскопическа я операция проводится эффективно, рассечение тканей осуществляется без серьезной потери крови, формируется качественный шов, стенки матки надежно скрепляются, побочные тканевые образования в области малого таза не образуются. Данный факт важен для сохранения репродуктивной функции пациенток, положительного протекания беременности и дальнейших родов.

Преимущества лапароскопическо й операции при лечении несостоятельного рубца на матке:

— минимум хирургического вмешательства при операции. Делается 3 небольших прокола размером всего в 5 – 10 мм;

— отсутствие грубых послеоперационны х швов;

— уплотнения ткани (спайки) не возникают;

— минимальный период послеоперационно го восстановления.

Несостоятельный рубец на матке и беременность

Как уже говорилось выше, главной опасностью для беременности при несостоятельном рубце на матке является повторный разрыв. Поэтому за его состоянием следует тщательно следить, а к планированию очередного ребенка необходимо подходить максимально ответственно.

Состояние рубца на матке при беременности и до нее проверяют с помощью УЗИ. Вторым действенным методом является гистероскопия. Полость матки обследуют оптическим прибором, что позволяет выявить отклонения и оценить соединительную ткань на рубце. Также многие врачи применяют и рентгеновское исследование. Исходя из его результатов, делаются соответствующие выводы о последующей беременности.

Попав на консультацию к доктору Субботину, вы получите советы опытного специалиста, а также профессиональную помощь в лечении несостоятельного рубца на матке. Попасть на прием можно по предварительной записи. Для получения более подробной информации необходимо позвонить по телефонам, указанным в разделе сайта «контакты».

Ссылка на основную публикацию